发热是最能考验内科医生临床思维的症状了,说实在的,我还是挺喜欢看这一类病人的!
几天前又从某卫生院转了个发热的病人,40几岁的中年人。
发热1周余 肝损害 血小板减少。
血小板45,还算可以,也没出血症状,这个问题不大。
肝损害,丙氨酸氨基转移酶200多,谷草转氨酶190多,白蛋白不到40,球蛋白不高。
转诊上来的医生忽略了一条,本病例的乳酸脱氢酶(LDH)高,达780多。
乳酸脱氢酶有什么临床意义呢?该酶主要存在于心肌、肝、肾、骨骼肌和肺等组织中,红细胞内的LDH为正常血清的100倍。所以它的升高,临床意义在于心肌损伤、骨骼肌损伤、肝损害,还有最重要的是细胞损害,即溶血性贫血,LDH如果不高,几乎可以否定溶血。肝脏、脾脏、淋巴结等是单核巨噬细胞系统的重要器官,所以该系统有问题时多数有肝损害,表现的就是丙氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶升高 LDH升高,且以后者升高为明显,数值超过前者。从这一点也可以判断发热性疾病已经侵犯到单核巨噬细胞系统了。
该病例无呼吸道症状,虽然胸部CT有支气管扩张表现,但与本次发热无关。
无上呼吸道卡他样症状,且流感抗原检测阴性,新冠抗体也阴性,基本排除目前流行的流感与新冠。
无尿道刺激征,尿常规无异常,排除泌尿系感染。
无消化道及腹部症状,排除了消化道感染。
无基础心脏病,心脏彩超也正常,排除心内膜炎。
侵犯单核巨噬细胞系统的疾病常见的有登革热、手足口病、出血热、其他虫媒病毒感染引起的发热血小板减少综合征,还有就是成年人也可以见到的传染性单核细胞增多症等等,我们也在入院时即查了相关的免疫试验,均被排除了。
当然还有伤寒、副伤寒、恙虫病等等,这些疾病的临床表现也都很相似,我们通过详细的病史询问、认真体检、及相关的免疫学检查都可排除。
虽然诊断未出,但我们清楚,这样的病例多数是由少见病原体或称为“不典型病原体”感染所致,所以我们第一时间上了多西环素,该药对这些不典型病原体感染几乎都是敏感的。当然我们也可以选择氟喹诺类药物如环丙沙星等,也多数是有效的。但我偏爱多西环素,因其便宜且口服有效,成年人几乎没什么大的副作用。
该病例我们第一时间抽血查了血培养及tNGS(靶向宏基因病原学检测),其实结果未出,病人的体温及其他症状都在好转了。1天后,宏基因检测病原学检测结果出来了,并未见到很明显的阳性结果的,但灰区见到了少量的贝纳柯克斯体,我们如获至宝,诊断已经明确了,患者就是由贝纳柯克斯体所致的Q热!我们的治疗方案并不改变,只是可以再加上羟氯喹,以起到免疫调理的作用,也对该病原体有效。
Q热是由贝纳柯克斯体(又称Q热立克次体)引起的一种自然疫源性人畜共患病,在自然界广泛传播,对外界环境的抵抗力很强,在极端环境中可保持长达几个月的感染性。家畜是主要传染源,如牛、羊、马、狗、老鼠等,可以通过呼吸道飞沫、接触等传播,也可以通过进食这些动物的肉经消化道传播。
我们两次询问患者是否进食过羊肉等,患者也的确吃过。但一起进食的人为何没有被传染呢?不知道!
总之,发热 肝损害 LDH升高,应该要想到以上疾病的鉴别!#疾病的分享#
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