发热是最能考验内科医生临床思维的症状了，说实在的，我还是挺喜欢看这一类病人的！

几天前又从某卫生院转了个发热的病人，40几岁的中年人。

发热1周余 肝损害 血小板减少。

血小板45，还算可以，也没出血症状，这个问题不大。

肝损害，丙氨酸氨基转移酶200多，谷草转氨酶190多，白蛋白不到40，球蛋白不高。

转诊上来的医生忽略了一条，本病例的乳酸脱氢酶（LDH）高，达780多。

乳酸脱氢酶有什么临床意义呢?该酶主要存在于心肌、肝、肾、骨骼肌和肺等组织中，红细胞内的LDH为正常血清的100倍。所以它的升高，临床意义在于心肌损伤、骨骼肌损伤、肝损害，还有最重要的是细胞损害，即溶血性贫血，LDH如果不高，几乎可以否定溶血。肝脏、脾脏、淋巴结等是单核巨噬细胞系统的重要器官，所以该系统有问题时多数有肝损害，表现的就是丙氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶升高 LDH升高，且以后者升高为明显，数值超过前者。从这一点也可以判断发热性疾病已经侵犯到单核巨噬细胞系统了。

该病例无呼吸道症状，虽然胸部CT有支气管扩张表现，但与本次发热无关。

无上呼吸道卡他样症状，且流感抗原检测阴性，新冠抗体也阴性，基本排除目前流行的流感与新冠。

无尿道刺激征，尿常规无异常，排除泌尿系感染。

无消化道及腹部症状，排除了消化道感染。

无基础心脏病，心脏彩超也正常，排除心内膜炎。

侵犯单核巨噬细胞系统的疾病常见的有登革热、手足口病、出血热、其他虫媒病毒感染引起的发热血小板减少综合征，还有就是成年人也可以见到的传染性单核细胞增多症等等，我们也在入院时即查了相关的免疫试验，均被排除了。

当然还有伤寒、副伤寒、恙虫病等等，这些疾病的临床表现也都很相似，我们通过详细的病史询问、认真体检、及相关的免疫学检查都可排除。

虽然诊断未出，但我们清楚，这样的病例多数是由少见病原体或称为“不典型病原体”感染所致，所以我们第一时间上了多西环素，该药对这些不典型病原体感染几乎都是敏感的。当然我们也可以选择氟喹诺类药物如环丙沙星等，也多数是有效的。但我偏爱多西环素，因其便宜且口服有效，成年人几乎没什么大的副作用。

该病例我们第一时间抽血查了血培养及tNGS（靶向宏基因病原学检测），其实结果未出，病人的体温及其他症状都在好转了。1天后，宏基因检测病原学检测结果出来了，并未见到很明显的阳性结果的，但灰区见到了少量的贝纳柯克斯体，我们如获至宝，诊断已经明确了，患者就是由贝纳柯克斯体所致的Q热！我们的治疗方案并不改变，只是可以再加上羟氯喹，以起到免疫调理的作用，也对该病原体有效。

Q热是由贝纳柯克斯体（又称Q热立克次体）引起的一种自然疫源性人畜共患病，在自然界广泛传播，对外界环境的抵抗力很强，在极端环境中可保持长达几个月的感染性。家畜是主要传染源，如牛、羊、马、狗、老鼠等，可以通过呼吸道飞沫、接触等传播，也可以通过进食这些动物的肉经消化道传播。

我们两次询问患者是否进食过羊肉等，患者也的确吃过。但一起进食的人为何没有被传染呢？不知道！

总之，发热 肝损害 LDH升高，应该要想到以上疾病的鉴别！#疾病的分享#