主动脉夹层术后出现呼吸功能不全？西维来司他钠有望改善治疗现状

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西维来司他钠可能通过减轻机体炎症反应，降低主动脉夹层术后患者血清炎性因子水平，改善氧合，使患者获益。

 

主动脉夹层（AD）是最为凶险的心血管急危重症，起病急、进展快，病死率高，由AD引发的急性呼吸功能不全（ARI）不仅使患者脱机时间延后，还增加ICU停留时间，同时院内感染风险增加，甚至增加AD术后患者的死亡率。

炎症反应在急性Ａ型主动脉夹层术后ARI的发生和发展中起很重要的作用。随着对急性Ａ型主动脉夹层合并急性肺损伤的研究深入，发现中性粒细胞活化是这一现象最重要的始发事件之一，西维来司他钠是治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤的新型药物，可以有效的、高度专一的抑制中性粒细胞介导的相关炎症反应。

近日，发表在《中国体外循环杂志》的一篇文章通过对AD术后发生ARI的患者给予西维来司他钠，评估西维来司他钠对Ａ型主动脉夹层术后ARI及全身炎症反应的治疗作用^[1]，借此机会，医学界特邀西安交通大学第一附属医院心血管外科ICU主任师桃教授，深入解读该研究及西维来司他钠在AD术后的应用。

祸不单行——AD术后的ARI风险

AD是一种极为严重的心血管急症，尽管外科技术、体外循环（extracorporeal circulation，ECC）系统和术后强化护理有所改进，但深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）全弓置换手术后ARI仍然是一个困扰临床的问题。

有研究发现，ARI不仅使患者脱机时间延后，还增加ICU停留时间，同时院内感染风险增加^[2]。由于呼吸功能不全会导致大脑缺氧，肺损伤等一系列机体功能遭到损害，进一步引起全身炎症反应^[3]。大多学者认为，全弓置换手术后ARI与全身炎症反应关系最为密切。研究显示DHCA术后炎症高峰期一般出现在术后的24~72h之间，减轻这一时间段的炎症反应则非常关键。

罪魁祸首——炎症反应在AD术后

ARI的发生中起重要作用

研究显示急性夹层本身的全身炎症反应以及DHCA缺血再灌注损伤引起的炎性细胞激活可以引起肺泡毛细血管通透性增高导致ARI的发生。可见炎症反应在急性Ａ型主动脉夹层术后ARI的发生和发展中起很重要的作用^[4]。

随着对急性Ａ型主动脉夹层合并急性肺损伤的研究深入，认为中性粒细胞在炎症、再灌注等刺激因子作用下，释放有毒性的弹性蛋白酶，部分在氧化还原反应作用下失活，残余部分与某些底物结合或表达在细胞表面刺激上皮细胞，被IL-6、IL-8等炎性因子再次激活，继续释放弹性蛋白酶；存在细胞表面和细胞外周间隙的中性粒细胞弹性蛋白酶保留活性，可以降解结缔组织成分，如补体因子、钙黏蛋白、Ⅳ型胶原、蛋白多糖、肺表面活性物质等，增加肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞通透性，导致ARI的发生。可见中性粒细胞活化是这一现象最重要的始发事件之一。

DHCA术后炎症高峰期一般出现在术后的24-72h之间，减轻这一时间段的炎症反应非常关键。西维来司他钠水合物可以有效的、高度专一地抑制中性粒细胞介导的相关炎症反应，能降低肺血管阻力及肺泡上皮细胞通透性，可以减少肺泡灌洗液中蛋白渗漏，改善氧合。通过西维来司他钠抑制术后炎症则有望改善患者情况。

西维来司他钠可以减轻AD术后

低氧血症，改善氧合，

明显降低全身炎症反应

该研究回顾2021年１月至2021年７月期间收治的AD患者共90例，观察时间终点为7天。术后出现ARI的共74例，纳入排除标准以后共62例，其中16例为实验组，46例为对照组。对照组给予常规治疗，实验组在常规治疗基础上应用了西维来司他钠按照0.2mg/（kg·h）剂量24ｈ匀速泵入，维持7d。研究显示，在T4-T1时间点，实验组与对照组氧合指数差差异显著（P=0.031），实验组患者PaO₂/FiO₂改善程度要明显优于对照组，可以减少或减轻由于缺氧带来的不良预后。

本研究中两组患者术后WBC和NEU计数增加，在实验组中，WBC及NEU计数少于实验组，在T2时间节点已经表现出显著差异，持续到T4时间节点，这与使用西维来司他钠这种中性粒细胞弹性蛋白酶有关，体现出其高度专一性。淋巴细胞计数均呈上升趋势，可能与炎症反应减轻有关，自身免疫系统功能逐渐恢复，但两组之间无显著差异。

主动脉夹层术后患者血清CRP、PCT和IL-6、IL-8水平显著升高，随着炎症反应的自然减轻及抗炎药物的使用，呈下降趋势，但实验组的IL-6、CRP、PCT水平下降明显，与对照组之间存在显著差异，西维来司他钠表现出良好的抗炎作用，可以使患者更快速地度过强炎症反应期。

综上所述，西维来司他钠可以减轻Ａ型主动脉夹层术后低氧血症，改善氧合，同时具有较好的抗炎作用，可以明显降低全身炎症反应，但两组患者临床结局无差异，可能与本研究样本量小、未对患者其它合并症进行分析、影响因素较多，有一定局限性。关于西维来司他钠的治疗周期及时机目前少有相关文献报道，拟下一阶段研究探索。

专家点评

AD是最为凶险的心血管急危重症，起病急、进展快，病死率高，由AD引发的ARI是导致许多不良后果的重要原因。术前及术中多种危险因素可诱发或加重ARI，如缺血/再灌注损伤、炎症反应、凝血功能紊乱等。目前临床采用改进手术和体外循环灌注方式、缩短手术和体外循环时间、早期抗炎治疗、保护性肺通气、体位治疗等手段能在一定程度上减少和改善患者围术期ARI，但仍不甚理想。顽固和严重的低氧血症、机械通气时间长、二次插管等在此类患者中仍有较高发生率。

根据连续三年全国心血管外科手术及体外循环数据公布，大血管手术量连续多年呈现快速增长趋势。我中心年数据统计亦显示大血管疾病手术量持续增长，占比达总手术量的25.55%，近一月每天3-4台AD患者就诊。因此，改善和提高该疾病的救治水平，减少相关并发症的出现不仅提高该疾病的救治成功率，也关乎整个学科专业水平和医疗质量的提升。

基于此，改善和治疗AD围术期低氧血症和ARI是临床亟待解决的问题。研究证实，在夹层的起病、发生和发展中，诸多因素引起的炎症细胞激活和炎性介质释放导致和加重围术期的ARI。近年来，抑制中性粒细胞的活化、聚集及降低中性粒细胞弹性蛋白酶活性作为治疗炎性损伤的靶点，也成为临床上改善和治疗围术期ARI的一项重要措施。

西维来司他钠作为目前全球唯一获批适应症为ALI/ARDS的药物，是中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，可竞争性抑制中性粒细胞的活化，减少ARDS过程中中性粒细胞的炎症浸润，从而对肺起到一定的保护作用。在学习和参阅文献的基础上，我中心尝试应用西维来司他钠治疗急性A型主动脉夹层术后ARI及全身炎症反应，经回顾性分析发现西维来司他钠组患者在给药第3天（T2）、第5天（T3）、第7天（T4）△PaO₂/FiO₂的值明显高于对照组，WBC、NEU、CRP、PCT、IL-6较对照组显著降低，该组患者ICU滞留时间缩短，证实该药物对于改善和减轻急性A型主动脉夹层术后ARI及全身炎症反应的安全性和有效性。

专家简介

师桃

博士/副主任医师/交大一附院心血管外科副主任

• 中国医师协会心脏重症专委会委员

• 中国医师协会心胸血管麻醉康复分会委员

• 陕西省医学会心血管外科分会委员

• 陕西省医师协会器官移植分会委员

• 海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专家委员会常委

• 陕西医促会心脏重症分会副主委

• 陕西省健康促进与教育协会体外生命支持分会副主委

• 陕西保健学会心肺康复专委会常委

• 陕西保健学会重症专委会常委

• 西安市医学会重症分会委员

• 陕西省医教文卫工会五一巾帼标兵、雁塔区最美医师

参考文献：

[1] 曹先通,吴玉静,胡佳文,周和平,白军锋,马鹏飞... & 师桃.(2022).西维来司他钠对急性A型主动脉夹层术后急性呼吸功能不全及全身炎症反应的疗效观察. 中国体外循环杂志(04),216-220. doi:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2022.04.06.

[2] Chen SW, Chang CH, Chu PH, et al. Risk factor analysis of postoperative acute respiratory distress syndrome in valvular heart surgery.J Crit Care. 2016;31(1):139-143. doi:10.1016/j.jcrc.2015.11.002

[3] Möller, Christina M et al. “Postoperative acute respiratory dysfunction and the influence of antibiotics after acute type A aortic dissection surgery: A retrospective analysis.” PloS one vol. 16,2 e0246724. 11 Feb. 2021, doi:10.1371/journal.pone.0246724

[4] Ji, Qiang et al. “Impact of Presurgical Mild Acute Respiratory Distress Syndrome on Surgical Mortality After Surgical Repair of Acute Type A Aortic Dissection.” International heart journal vol. 58,5 (2017): 739-745. doi:10.1536/ihj.16-306