急性胆管炎是胆道淤积及感染所致的一种临床综合征，以发热、黄疸及腹痛为特征；该病又称上行性胆管炎。胆管炎由Charcot首次报道，被描述为一种危及生命的严重疾病。然而，现在人们认识到该病的严重程度可以为轻度，也可以危及生命。
一、流行病学和危险因素
在未置入胆道支架的急性胆管炎患者中，胆道梗阻的最常见原因包括胆道结石(28%-70%)、胆道良性狭窄(5%-28%)和恶性肿瘤(10%-57%)。恶性梗阻可能是由胆囊、胆管、壶腹部、十二指肠或胰腺内存在肿瘤导致。胆道良性狭窄可能为先天性，发生于感染后(如AIDS胆管病)或为炎症性(如原发性硬化性胆管炎)。
急性胆管炎也可发生于内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)后(0.5%-1.7%)，尤其是置入支架后的治疗性ERCP后；或因胆管损伤或胆肠吻合口狭窄(胰十二指肠切除术、肝移植术、肝切除术和Roux-en-Y肝管空肠吻合术)而在术后发生。极少数情况下，胆肠吻合术患者的胆总管远端可能被食物、结石或碎片阻塞(Sump综合征)。
可导致急性胆管炎的其他罕见梗阻原因包括十二指肠壶腹周憩室引起的胆管外部受压(Lemmel综合征)，急性胰腺炎继发的炎症，或胆囊管或胆囊颈结石嵌塞(Mirizzi综合征)。胆道梗阻的内在原因包括血凝块和寄生虫感染(主要是肝吸虫和蛔虫)。残留的寄生虫碎片可作为胆道结石形成的核心，引起复发性化脓性胆管炎。
二、发病机制
胆道梗阻患者的急性胆管炎主要由细菌感染所致。细菌通常自十二指肠上行，也有极少数患者的感染源为来自门静脉的血行散播。
1.细菌进入胆道的机制：阻止细菌进入胆道的机制包括Oddi括约肌，它是阻止十二指肠反流和细菌上行感染的有效机械屏障。此外，胆汁的持续冲洗及胆盐的抑菌活性也有助于维持胆道的无菌状态。分泌型IgA和胆道黏液很可能发挥抗黏附因子的作用，从而防止细菌定植。
正常屏障机制被破坏后，细菌可进入胆道。这可发生于内镜下括约肌切开术、胆总管手术或置入胆道支架后。急性胆管炎常发生于内镜或经皮操作后胆管引流不充分的情况下，或为胆道支架阻塞的晚期并发症。胆道梗阻升高胆道内压力并导致细胆管通透性增加，使门脉循环内的细菌及毒素能够移入胆道。压力升高也有利于细菌从胆汁进入体循环，增加败血症的风险。此外，胆道压力增加也对多种宿主防御机制有不良影响，包括库普弗细胞、胆汁流动和IgA生成。
少量细菌也可能自行穿过Oddi括约肌。若存在结石或支架等异物，则可成为细菌定植的病灶。取自无胆道梗阻患者的胆汁是无菌或几乎无菌的。相比之下，所有胆石患者中约70%都有证据显示胆汁内存在细菌。与胆囊结石或胆囊管结石患者相比，胆总管结石患者的胆汁培养结果更可能为阳性。
2.微生物学：超过90%的急性胆管炎患者的胆汁、胆管结石及阻塞胆道支架的培养结果为阳性，可获得混合生长的革兰阴性及革兰阳性细菌。最常分离出的细菌来自结肠。大肠埃希菌(E. coli)是分离出的主要革兰阴性菌(25%-50%)，其次是克雷伯菌属(Klebsiella；15%-20%)和肠杆菌(Enterobacter；5%-10%)。最常见的革兰阳性菌是肠球菌(Enterococcus；10%-20%)。拟杆菌(Bacteroides)和梭状芽胞杆菌等厌氧菌通常是混合感染的一部分，但标准培养技术低估了这些细菌的出现率。厌氧菌在胆管树重复感染或手术后检出的情况可能更常见。
三、临床表现
急性胆管炎的典型表现是发热、腹痛和黄疸(Charcot三联征)，不过只有50%-75%的急性胆管炎患者存在全部3种表现。急性胆管炎最常见的症状是发热及腹痛，见于约80%的患者。黄疸见于60%-70%的患者。
除发热、腹痛、黄疸外，重度(化脓性)胆管炎患者还可能出现低血压和神志改变(Reynolds五联征)。低血压可能是老年患者或使用糖皮质激素者唯一的主诉症状。
急性胆管炎患者还可出现菌血症的并发症，包括肝脓肿、脓毒症、多器官系统功能障碍和休克。
四、诊断方法
1.临床怀疑和评估：对有发热、腹痛、黄疸的患者应怀疑急性胆管炎。
对有发热、腹痛、黄疸(Charcot三联征)、肝功能检查异常的患者，我们会直接行ERCP以确诊及行胆道引流。
对于其他疑似急性胆管炎的患者，我们会行经腹超声检查，以评估是否存在胆总管扩张或结石。腹痛患者和腹部超声检查正常的疑似急性胆管炎患者可行腹部CT检查。
如果疑似急性胆管炎患者经腹超声和CT检查结果均正常，则行磁共振胆胰管成像(MRCP)。如果患者无法行MRCP，但存在提示胆道梗阻的结合型高胆红素血症，则行ERCP。如果患者肝功能检查结果正常，或者患者处于妊娠期或是行ERCP存在较高的并发症风险，则行超声内镜(EUS)寻找胆道结石或梗阻的证据。如果ERCP或超声内镜未发现胆道疾病，则应考虑其他病因。
2.实验室检查：用于确定诊断和病情严重程度的实验室评估包括全血细胞计数、电解质、综合代谢检查、凝血酶原时间(PT)和INR。所有育龄期女性都应行妊娠试验。所有疑诊胆管炎的患者均应行血培养以帮助选择针对性抗生素治疗。ERCP术中抽取的胆汁或取出的支架也应行培养。
胆管炎患者的实验室检查通常显示白细胞计数升高且以中性粒细胞为主，以及胆汁淤积型肝功能检查异常，即血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转酞酶(GGT)及胆红素(主要为结合型胆红素)浓度升高。然而，也可出现急性肝细胞坏死型检测结果，其中氨基转移酶水平可能高达2000IU/L，这表明肝脏内形成微脓肿。
3.影像学检查
腹部超声：提示急性胆管炎的特征包括胆道扩张或基础病因的证据。腹部超声检测胆管扩张和胆管结石的特异性较高(94%-100%)，但检测胆管扩张和胆道梗阻的敏感性为38%-91%。超声的优势在于无创，且可在危重症患者床旁实施。不过，超声检查依赖于检查者的技术，且如果患者胆管内仅有小结石(发生于10%-20%的患者)，或为急性梗阻、胆管尚未扩张，检查结果可能为阴性。
腹部CT：CT成像对识别胆管扩张有很高的敏感性，且可识别出胆道狭窄(如胆癌、胰腺癌或硬化性胆管炎)，但常规CT检测胆管结石的敏感性较低(25%-90%)。研究显示，螺旋CT检测胆总管结石的效能优于常规CT，敏感性为65%-88%，特异性为73%-97%。CT的缺点包括费用高于腹部超声检查及有辐射暴露。
MRI/MRCP：若腹部超声或CT检查后诊断仍不明确，可行MRI/MRCP成像。MRCP可在不使用造影剂的情况下清晰地显示胆管轮廓，且确定胆道梗阻的原因时，MRCP的诊断准确性高于CT和腹部超声。急性胆管炎的影像学表现包括：在T2加权像上，胆管周围的信号强度增加；在对比增强T1加权像上，胆管壁呈不均匀强化。
胆管超声内镜：对于无法行MRCP的患者，偶尔会将超声内镜用作评估疑似胆总管结石的诊断工具，且超声内镜可实施治疗。
4.诊断
急性胆管炎的诊断标准是患者有以下全身炎症的证据之一：发热和/或寒战；实验室检查发现炎症反应证据(白细胞计数异常、血清C反应蛋白升高，或其他提示炎症的改变)；外加以下两种表现：胆汁淤积的证据：胆红素≥2mg/dL或肝生化指标异常(碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、AST或ALT升高，达到正常上限的1.5倍以上)；影像学检查显示胆道扩张或基础病因的证据(如狭窄、结石或支架)。
五、鉴别诊断
急性胆管炎的鉴别诊断包括右上腹痛和发热的其他病因。根据临床病史(如，腹腔镜胆囊切除术后应考虑胆漏)、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查和ERCP，可将急性胆管炎与大多数此类病因区分开来。
急性胆囊炎：急性胆囊炎患者可能表现为发热和腹痛。但其胆红素和碱性磷酸酶应该不会显著升高，除非有其他病变引起胆汁淤积。此外，急性胆囊炎的腹部影像学检查一般显示胆总管正常、胆囊壁增厚，以及超声墨菲征阳性。
胆漏：胆漏是胆管损伤的并发症，通常出现在腹腔镜胆囊切除术后。患者表现为发热和腹痛和/或胆汁性腹水。患者腹部影像学检查通常显示在胆囊窝或肝脏周围有包裹性多房性积液，也可能有明显的弥漫性胆汁性腹膜炎。
急性胰腺炎：胰腺炎患者通常表现为急性发作的上腹部疼痛。部分患者的疼痛可能位于右上腹。急性胰腺炎患者血清脂肪酶或淀粉酶会升高至≥正常上限3倍，且对比增强腹部CT或MRI显示胰腺局灶性或弥漫性肿大。
肝脓肿：肝脓肿患者可表现为右上腹痛、氨基转移酶升高或高胆红素血症。超声和CT可区分肝脓肿与急性胆管炎。
六、处理
6.1 评估疾病严重程度
1.重度(化脓性)胆管炎
如果急性胆囊炎至少伴有以下任一器官/系统的功能障碍，则可视为重度。
心血管功能障碍-存在低血压，且需要以≥5μg/(kg·min)的剂量使用多巴胺，或使用任何剂量的去甲肾上腺素；
神经系统功能障碍-存在意识障碍；
呼吸系统功能障碍-PaO2/FiO2比值<300；
肾功能障碍-少尿，血清肌酐>2.0mg/dL；
肝功能障碍-PT/INR比值>1.5；
血液系统功能障碍-血小板计数<100,000/mm
2.中度急性胆管炎
如果急性胆管炎患者存在以下任何两项特征，则定义为中度：白细胞计数异常(>12,000/mm3或<4,000/mm3)；发热达到39℃；年龄≥75岁；高胆红素血症(总胆红素≥5mg/dL)；低白蛋白血症。
3.轻度急性胆管炎
轻度急性胆管炎是指初次诊断时不符合中、重度胆管炎标准的急性胆管炎。
6.2 支持治疗
应将诊断急性胆管炎的患者收治入院。根据疾病的严重程度，急性胆管炎患者需静脉补液及纠正相关电解质紊乱，并使用镇痛剂止痛。此外，还需密切监测患者是否出现器官功能障碍和脓毒性休克。
6.3 抗生素
一般而言，腹腔内感染的经验性疗法包括使用对肠道链球菌、大肠菌群和厌氧菌有活性的抗菌药物。选择抗生素时，应考虑是社区获得性感染还是医疗保健相关感染，以及感染耐药菌的个体危险因素和不良结局风险（表1）。我们根据急性胆管炎患者的具体风险类别，推荐以下抗生素治疗方案：对于有低至中度风险的社区获得性急性胆管炎患者，推荐的抗生素治疗方案见表2。低风险社区获得性腹腔内感染是指没有抗生素耐药或治疗失败的危险因素的轻中度感染。这些危险因素包括近期到过抗生素耐药菌感染高发地区旅行、已知有此类微生物定植、高龄、免疫力低下或其他重大合并症。对于高风险的社区获得性急性胆管炎患者，推荐的抗生素治疗方案见表3。高风险社区获得性腹腔内感染是指重度感染，或出现不良结局或抗生素耐药风险高的患者发生的感染。对于医疗保健相关急性胆管炎患者，推荐的抗生素治疗方案见表4。
表1
表2
表3
表4
后续获得培养和药敏试验结果后，应对选择的抗生素做针对性调整。抗生素的疗程取决于感染控制的充分性和患者的临床稳定性。感染源得到控制后，再继续使用抗生素治疗4-5日。腹腔内感染(包括急性胆管炎)的抗生素治疗方案和疗程详见其他内容。
6.4 胆道引流
不同疾病严重程度的治疗时机
初始抗生素治疗对70%-80%的急性胆管炎患者有效。对于轻中度胆管炎患者，应在24-48小时内进行胆道引流。对于保守治疗24小时无效的轻中度胆管炎患者，以及重度(化脓性)胆管炎患者，需行紧急(24小时内)胆道减压。
手术选择：通过内镜括约肌切开进行取石和/或支架置入(取决于梗阻的原因)是为急性胆管炎患者建立胆道引流的首选治疗措施。不过，ERCP有时会因技术问题而不能实施或不能成功建立胆道引流。在这些情况下，通常可进行超声内镜引导下的胆道引流。极少数情况下可行经皮经肝胆道造影( PTC)或手术减压，但仅用于内镜下引流失败或无法实施时。
内镜下引流：行括约肌切开后，90%-95%的患者可成功去除胆总管结石。与手术减压相比，内镜下引流的总体并发症发病率和死亡率都显著较低(死亡率为4.7%-10% vs 10%-50%)。
通常用球囊取石导管或网篮取出结石。对于较大或嵌塞的结石，需通过机械碎石术或胆道镜联合液电或激光碎石术将结石粉碎后再取出。注射造影剂之前，许多内镜医师抽出胆道内的胆汁和脓液，以试图为胆道系统减压并降低注射造影剂引起菌血症的风险。急性胆管炎患者不应接受闭塞性胆道造影，因为这样会促进败血症的发生。
先不行括约肌切开而是直接在胆道中放置支架似乎可以实现充分引流，这可能是凝血病患者的另一个选择。因有凝血病而不能行括约肌切开术时、因存在大结石而不能充分引流时、或因病情危重而不能离开ICU接受透视操作时，可通过插入鼻胆管引流。该操作可通过抽吸进行胆总管主动减压，并为冲洗胆道系统提供了途径。不过，这些导管可能意外脱落。
如果患者发生ERCP并发症的风险高，以及因手术改变解剖结构或肿瘤阻塞十二指肠或壶腹部而ERCP失败或无法进行，还可通过超声内镜引导下的胆胰管成像联合胆道引流和支架置入进行胆道引流。
经皮引流：当内镜下引流无法实施或不成功时(如，患者接受过Roux-en-Y吻合术或Whipple切除术或存在十二指肠狭窄)，可行经皮经肝胆道引流。行PTC时，需经肝向胆道插入穿刺针，随后注射造影剂使胆道显影。PTC可实施多种治疗措施，包括引流感染的胆汁、取出胆道结石、扩张胆管的良性狭窄，或为胆管恶性狭窄放置支架。但经皮经肝胆道引流需要扩张胆道系统，侵入性大于ERCP。
另一个替代ERCP的胆道引流方法是对胆囊完好的患者实施经皮胆囊造口引流。
手术引流：急性胆管炎的手术引流仅用于其他胆道引流方法无法实施或已失败的患者。对于梗阻性结石所致急性胆管炎患者，可采用开腹或腹腔镜下胆总管探查、取出胆总管结石、放置或不放置T管的方式进行胆道减压。对于血流动力学稳定的胆石症患者，可同时行胆囊切除术。对于恶性胆道梗阻所致急性胆管炎患者，可选择的手术包括切除术(如，Whipple切除术或胆管切除术)、旁路术(如，肝管空肠吻合术)和T管引流术。对于有医源性胆管损伤/梗阻的患者，需行手术修复(如，肝管空肠吻合术)。但在当今的临床实践中，急性胆管炎已很少需要手术引流。
6.5 处理易感原因
除抗菌治疗和胆道引流外，还需处理基础病因以防止复发。
对于胆石症患者，为防日后胆绞痛发作及预防胆石症并发症，推荐在胆管炎消退后行择期胆囊切除术。即使施行了括约肌切开术，胆管炎的复发几率也很高。
胆道良性狭窄患者可能因胆管损伤而需接受内镜治疗或手术修复。
对于复发性化脓性胆管炎患者，可能需要定期内镜监测，以尽可能多地清除结石和/或手术切除受累肝胆段并行胆肠吻合术。
对于有恶性狭窄的患者，处理方法通常是在内镜下胆道引流时置入支架。具体的支架类型取决于患者的期望寿命及支架闭塞的可能性。
6.6 妊娠患者
一般而言，急性胆管炎妊娠患者的处理方法与非妊娠患者相同，即采用抗生素治疗及行胆道引流。不过，选择抗生素时应考虑到潜在的胎儿毒性。此外，透视时应采取胎儿屏蔽防护，并尽量缩短透视时间。
七、预后
据报道，急性胆管炎的死亡率差别很大，从2%-65%不等。针对在20世纪70年代接受治疗的重症胆管炎患者的研究发现，死亡率超过50%。随着治疗手段的进步，胆管炎的死亡率有所下降，较近期研究显示的死亡率为11%或更低。但即使有所改善，重症急性胆管炎患者的死亡率仍然较高(20%-30%)。
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