变更诉讼请求申请书

申请人：徐卫华，女，汉族，年  月 日 生，住河南省安阳市 ，联系电话：

    被申请人：安阳市人民医院，住河南省安阳市北关区解放大道72号，联系电话：

    法定代表人：    ，职务：院长。

    申请事项：

    请求将本案诉讼请求变更为：

    1、请求人民法院依法判决被申请人赔偿申请人各项损失壹拾叁万玖仟柒佰贰拾贰元柒角肆分（小写：158913.96元）（包括医疗费33350.04元、护理费7470.3元、交通费711元、残疾赔偿金85396元等）。

    2、本案诉讼费由被申请人承担。

事实及理由：

申请人诉安阳市人民医院医疗纠纷人身损害赔偿一案，司法鉴定意见书鉴定结果已经出来。现申请人特根据法律的相关规定向贵院提出如上变更诉讼请求的申请，恳请贵院批准！　

此致

安阳市北关区人民法院

                       申请人：徐卫华

                                     2018年5月19日

 

 

赔 偿 清 单

 

一、医疗费               

30901.63+1096+1352.41=33350.04元

二、住院伙食补助费：37天×50元=1850元

三、护理费：100.95×37×2=7470.3元

四、营养费：37×50元=1850元

五、交通费：711 元

六、误工费：138.5×100=13850元

七、被扶养人生活费      

19422.27×12÷2×0.43=50109.46-36795.33=13350.13元

镇居民人均消费性支出标准

   19422.27×12÷2×0.43=50109.46-36795.33=13350.13元

八、伤残赔偿金      

29557.86元×20年×0.43-168801.6=85396元

受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人

九、鉴定费：780元   

十、精神损害抚慰金：15000元

 

合计：186957.6×0.85=158913.96元