政 策 解 答 一、基本医疗保险制度
1、什么是社会医疗保险制度？
社会医疗保险制度就是在废除原机关事业单位的公费医疗，厂、矿企业的劳保医疗制度的基础上国家通过立法，强制性地由用人单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，为个人因疾病需要而获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
2、为什么要建立社会医疗保险制度？
原有的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工身体健康，促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要作用。但是，随着经济的发展和改革的深入，这种制度存在的缺陷也日益暴露出来。
一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪负重。
二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重。
三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工基本上是以企业保险为重，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低，抗风险能力低，影响了社会公平。所以要建立社会医疗保险制度。
3、城镇职工医疗保险制度改革的基本思路是什么?
基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”即基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应；保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。
4、医疗保险制度改革的目的是什么？
一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗。二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方激励制度相统一的内在机制，控制医疗费用过快增成，杜绝浪费。
5、医疗保险应遵循哪几个原则？
一是根据可能的原则；二是属地管理原则；三是双方共同负担的原则；四是统帐结合的原则；五是权利和义务相对等的原则，参保单位和参保职工必须按规定缴纳医疗保险费，才能享受医疗保险待遇。
6、基本医疗保险的特点是什么？
基本医疗保险遵循的是大数法则，具有法定的强制性和很强的互剂功能。
7、城镇职工基本医疗保险遵循的主要文件有哪些？
①国务院国发【1998】44号文件，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；
②湖北省人民政府鄂政发【1999】57号文件，《省人民政府关于印发〈湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划〉的通知》；
③麻城市人民政府麻政发【2001】16文件，《市人民政府关于印发麻城市城镇职工基本医疗保险制度改革暂行办法的通知》。 8、医疗保险基金管理有何规定？ 医疗保险基金实行医保中心和社会保险结算中心核定、地税部门征收、财政管理、审计监督的管理办法，建立基金预决算审批制度。医疗保险基金财政不“兜底”，必须保证收支平衡或略有结余。任何人不得挤占挪用。 二、基本医疗保险参保政策
9、基本医疗保险的统筹范围及对象是什么？
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员，也要按规定逐步纳入。
10、基本医疗保险缴费基数缴费比例如何确定？ ⑴用人单位以职工上年度工资总额和退休人员的退休费总额为缴费基数，按６％缴费率由单位负责缴纳。
⑵在职职工个人以本人上年度工资收入为基数，按２％的缴费率，由用人单位代扣代缴。
⑶困难企业以上年度在岗人员平均工资为缴费基数，按4.5％的缴费率， 为其职工及退休人员缴纳统筹医疗保险费。职工个人不缴纳基本医疗保险费，不建立个人帐户。
⑷私营私业、城镇个体经济组织业主及其从业人员、外商投资企业员工，以实际工资收入作为缴费基数。实际工资收入难以确定或低于当地上年度职工平均工资的，以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数，按上述比例缴纳基本医疗保险费。
11、职工工资总额由哪些部份组成？
职工工资总额按照国家统计局规定的口径，指单位在一定时期内直接支付给本单位职工的劳动报酬总额。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
三、医疗保险基金的筹集及分配
12、各参保单位及个人月应缴医疗保费数额如何确定？
市医疗保险管理中心按照各参保单位申报的参保人员及各自的缴费基数，按照规定的缴费率，按月核定单位和个人应缴的医疗保险费，并向单位和征收部门核发收缴通知单。行政、事业单位应由财政拨付的部份，由市财政局按月向医保中心拨缴；应由单位和个人缴纳的部份，由单位向征收部门缴纳。
13、基本医疗保险费如何征缴？
基本医疗保险费全省统一地税部门负责征收。按市医保中心、社会保险结算中心核发的征收通知单和欠缴台帐信息向各单位依法征收。所征收的医疗保险费直接进入人行金库，然后转设在指定银行的财政专户储存，由市财政局社保科和市医保中心共同监管，专款专用。
14、基本医疗保险基金如何运行？
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户构成。
各单位向地税部门缴纳基本医疗保险费的票据，地税征收部门定期通过市社会保险费结算中心传给市医疗保险中心。医保中心接票后，按各参保单位的人员信息、缴费情况、分配比例，三日内必须分配完毕，划记参保人员个人帐户和统筹基金。按困难企业参保办法参保单位的缴费，不划记个人帐户，全额进入统筹基金。
四、个人帐户构成及使用
15、参保人员个人帐户由哪些部分组成？
个人帐户由以下几个部分构成：
⑴在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；
⑵从职工所在单位缴纳的基本医疗保险费中提取３０％左右划入个人帐户。在职职工以本人上年 度缴费工资为基数，按当年度年龄（虚岁），分段提取一定比例的资金划入个人帐户。49岁以下划入1.0％，50岁以上划入1.4％，退休人员以本单位上年度职工平均工资或本人退休金为基数划入3.6％；
⑶补充医疗保险、公务员医疗补助按规定记入个人帐户的部分。
⑷个人帐户结余额按规定记入的利息。
16、个人帐户属谁所有？参保人员变更，个人帐户如何处理？
⑴个人帐户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不能 提取现金。
⑵参保职工调动或工作单位变更时，其个人帐户结余额随同转移。
⑶参保人员死亡，其个人帐户注销，结余资金转入法定继承人的帐户；法定继承人未参加医疗保险的，可以用于其医疗支出，用完为止；没有法定继承人的，转入社会统筹基金。
17、个人帐户资金怎样使用？
个人帐户资金采用ＩＣ卡刷卡方式支付。只限用于基本医疗保险范围，不能提取现金，不能购买其它商品。
个人帐户资金用于以下几个方面：
⑴一般门诊、购药的全部费用；
⑵经批准的特殊慢性病患者特殊慢性病门诊应由个人自付的费用；
⑶参保患者住院应由个人自付的部分。
个人帐户不足的，由个人用现金支付。
五、基本医疗保险统筹金的构成及使用
18、基本医疗保险统筹基金如何构成？
⑴用人单位缴纳的基本医疗保险费，除划入个人帐户以外的部分，全部进入基本医疗保险统筹基金。
⑵统筹基金的利息和征收的滞纳金并入统筹基金。
19、统筹金的支付范围是什么？
统筹金主要有两个用途：
一是用于参保患者住院。按照政策规定应由医疗保险统筹金支付的部分，由医疗保险管理中心直接对医院结算。
二是用于特殊慢性病门诊。按规定应由统筹金支付的部分，由医疗保险管理中心直接对定点医院、药店结算。
六、基本医疗管理
20、如何加强定点药店及个人帐户管理？
⑴各定点药店必须执行定点零售药店服务协议，认真履行职责，为参保患者服务。基本医疗保险参保患者使用ＩＣ卡购药、配药，限基本医疗保险药品目录范围内药品，范围外费用，医疗保险管理中心不予自付。
⑵定点药店及定点医院药房要严格执行规定的药品价格政策，基本医疗保险药品的备药率达７０％以上；其中甲类药备药率不能低于８０％，
⑶医院应允许参保患者持本院所开处方到定点零售药店外购药。不得干涉参保人员的购药行为，处方书写规范，使用汉字。
21、医疗保险管理中心如何对定点医院进行管理？
医疗保险管理中心对各定点医院实行协议管理，各医院应该认真执行国家、省、市各项医疗保险政策，切实履行《医疗服务协议书》条款，要把医疗保险政策和协议内容交给科室，传达到每个医护人员。坚持因病施治原则，努力为全体参保患者服务。
22、参保患者如何就医？
基本保险参保人员生病，可以在市内各定点医院出示自己的《基本医疗保险手册》，按政策规定就医。相关的门诊检查，符合《黄冈市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》需要住院的，由接诊医生填好住院审批表，接诊医院审查盖章后附上病种目录需要的门诊资料，报院医保科（医务科）审批盖章后，方可住院治疗。各定点医院必须坚持先门诊，经检查、诊断， 合乎条件的方能入院。 节假日或下班时间急诊需要入院治疗的基本医疗保险住院病人，接诊医院可以先接收入院，并按基本医疗保险住院管理办法管理，三日内补办入院手续（公休假日顺延）
23、基本医疗保险就医用药、治疗项目、服务设施范围有哪些规定？
参保人员在定点医疗机构就医，必须严格执行劳社部发【1999】22号文件《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》和《湖北省基本医疗保险药品目录》、规定，超过以上诊疗项目、服务设施、药品目录范围的费用，医疗保险中心不予支付。
24、哪些治疗费用不属基本医疗保险统筹基金支付的范围？
违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残自杀、交通事故、医疗事故而发生的医疗费用、以及工伤、职业病、生育、意外伤害、吸毒、性传播疾病、美容、保健等发生的医疗费用，基本医疗保险统筹金不予承担。工伤、职业病、生育所发生的费用按原资金渠道解决。
25、国家规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？
（１）服务项目类：
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务。
（２）非疾病治疗项目类：
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形、手术等。
②各种减肥、增胖、增高项目。
③各种健康检查。
④各种预防、保健性的诊疗项目。
⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。
（３）诊疗设备及医用材料类：
①应用正中子发射断层扫描袋装置（ＰＥＴ）、电子束ＣＴ、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查、治疗项目。
②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
④各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（４）治疗项目类：
①各类器官或组织移植的器官资源组织源。
②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
③近视眼矫正术。
④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（５）其它：
①各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目。
②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
26、国家规定基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目有哪些？
（１）诊疗设备及费用材料类
Ｘ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、立体定向放射装置（γ－刀、Ｘ－刀）、心脏及血管造影Ｘ线机（含数字减影设备），核磁共振成像装置（ＭＲＩ），单光子发射电子计算机扫描装置（ＳＴＥＣＴ），彩色多普勒仪，医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②体外震波碎石与高压氧治疗。
③心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换人工器官，体内置放材料。
④各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（２）治疗项目类
①血液透析，腹膜透析。
②肾脏、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 ③心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
（３）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗议器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
上以基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由患者支付自付部分，然后进入起付线自付及分段自付程序。
27、什么是基本医疗保险服务设施，基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用有哪几项？
⑴基本医疗保险服务设施是指由定点医院提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理的过程中必须的生活服务设施。
⑵基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要包括住院床位费或门（急）诊留观床位费。对包含在住院床位费或门（包）诊留观床位费中的日常生活用品，院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付。定点医院也不得再向参保人员单独收费。
⑶基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
①就（转）诊交通费、急救车费；
②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④膳食费；
⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
28、基本医疗保险目录范围内的乙类药品费用如何结算？
基本医疗保险乙类药品费用先由患者自付１０％，然后进入起付线及以上结算程序。
29、统筹金支付的起付线和封顶线如何确定？
国家规定统筹基金起付线标准原则上控制在统筹地区上年度职工平均工资的１０％左右；最高支付限额每年每人控制在统筹地区上年度职工平均工资的４倍左右。
参保职工当年首次住院统筹金起付线标准为一级医院400元，二级医院550元,三级医院700元。当年内第二次及以上住院依次降低100元，但不得低于３００元；统筹金每年每人最高支付限额为2.3万元。
30、起付线以上至封顶线分段自付比例如何确定？
起付线标准以上，最高支付限额以下的部分，主要从统筹金中支付，个人也要负担一定比例。2005年12月31日前，不同等级医院、在职职工和退休人员分段自付比例见下表：
分 段 | 三级医院 | 二级医院 | 一级及以下 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 起付线以上至3000元 | 14％ | 12％ | 12％ | 10％ | 10％ | 8％ | 3000元以上至5000元 | 16％ | 14％ | 14％ | 12％ | 12％ | 10％ | 5000元以上至10000元 | 18％ | 16％ | 16％ | 14％ | 14％ | 12％ | 10000元以上至封顶 | 16％ | 14％ | 14％ | 12％ | 12％ | 10％ |
注：从2006年1月开始，住院自付比例相应下调2个百分点。不同等级医院、在职职工和退休人员分段自付比例见下表： 分 段 | 三级医院 | 二级医院 | 一级及以下 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 起付线以上至3000元 | 12％ | 10％ | 10％ | 8％ | 8％ | 6％ | 3000元以上至5000元 | 14％ | 12％ | 12％ | 10％ | 10％ | 8％ | 5000元以上至10000元 | 16％ | 14％ | 14％ | 12％ | 12％ | 10％ | 10000元以上至封顶 | 14％ | 12％ | 12％ | 10％ | 10％ | 8％ |
七、特殊慢性病门诊照顾
31、什么是特殊慢性病门诊照顾？
特殊慢性病门诊照顾是指病情较重，病程较长，符合住院治疗指征，可在门诊实施治疗的疾病。考虑到这类病人病情较重、常年用药、个人帐户难以承受，其门诊费用在统筹金中予以照顾。
32、如何办理特殊慢性病门诊照顾手续？
需要申请特殊慢性病门诊照顾的病人，由单位收齐病历，检查报告及相关资料，填写申报表，向市劳动局医疗保险科申报。市劳动局、市医保中心组织专家对申请对象进行身体检查，然后将个人申报资料和专家复查的资料一并交专家委员会，逐人对照条件审查，合乎条件的发文通知给予照顾，对每个照顾对象定医、定药并记录在其医保手册上。享受照顾对象凭医保上记载的病种、用医、用药范围享受照顾，本人患其他疾病的用医用药，仍由其个人帐户中全额支付。
33、特殊慢性病门诊照顾病种有哪些？每人每年累计报销费用的最高封顶线标准是多少？
（１）病种及最高限额：
①脑血管意外后遗症2400元；
②高血压病（Ⅲ）2400元；
③肝硬化（失代偿期）2400元；
④糖尿病（有并发症）2400元；
⑤慢性心功能衰竭（三级）3000元；
⑥慢性肾功能衰竭（尿毒症期）4000元；
⑦癌症（化疗、放疗、并发症）4000元；
⑻其它符合特殊慢性病案的病症2400元。
以后随着医疗保险工作的进展，逐步适度扩大病种范围。
（２）特殊慢性病门诊照顾统筹金报销比例为：一般诊疗项目范围的医疗和甲类药品费用报销７０％；属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和乙类药品经批准，其费用报销６０％。但当年内历次报销费用总额不得超过门诊照顾报销费用的最高封顶线。
（３）特殊慢性病患者，每人每年特殊慢性病门诊和住院费用报销额之和不得超过当年基本医疗保险最高支付限额。
八、异地医疗管理
34、转诊、转院手续如何办理？
基本医疗保险参保病人确因病情需要转外地医院医治的，须经市人民医院办理转院手续：先由本人或代理人提出申请并填写转院审批表，医院审核并签署意见，由市医疗保险管理中心研究批准，转往市外特约医院。有争议的病人须由专家委员会及相关单位共同研究确定。
35、转诊转院治疗应注意哪些事项？
⑴经审查同意转院治疗的病人，由市医疗保险管理中心开出专用介绍信，转在武汉的特约医院（省人民医院、武大中南医院、武汉市普爱医院、亚洲心脏病医院、解放军１６１医院）按基本医疗保险政策规定就医，基本医疗目录范围外的费用，不能从统筹金中支付。
⑵转诊治疗费用由病人垫付，出院后带住院费用清单、出院小结及有效费用单据到市医保中心结算科按基本医疗保险政策规定报帐。
⑶为维护医、患、保三方利益，保证重病号按政策规定就医，定点医院可以请上级医院专家、教授来会诊治疗。
⑷特殊情况需要转外地治疗的病人，按有关规定实行按同级医院、同病种治疗费用包干办法，限定报销费用后方可转出。
⑸转外地就诊病人的医疗费用，先自付１０％，然后按规定程序结算报帐。
36、参保人员异地急诊费用如何报销？
⑴参保人员外出，异地发生的门诊费用和慢性病住院，统筹金不予报销。
⑵异地发生的急诊住院费用，先自付１０％，然后按本地基本医疗保险住院病人结算规定报销费用。
⑶异地急诊要事由清楚、合理、入院五日内须向市医保中心报告清楚事由及病情。非急诊病例医保中心不支付费用。
⑷异地病人报帐，须持事由报告、诊断证明书、出院小结、费用清单、乡镇以上级别医疗机构的有效单据，到市医保中心结算科审查报销。
37、长期异地居住的参保退休人员医疗费用如何定额管理？
⑴长期异地居住的参保退休人员在居住地就医，其基本医疗费用实行年度包干使用办法。包干标准为：门诊费用为本人年度个人帐户配置资金；住院医疗费用定额１０００元。
⑵参保退休人员要求实行医疗费用包干，须在每年年初到医保中心办理下年度的申请审批手续，并签订协议；结算上年度的包干费用。
九、基本医疗费用结算
38、门诊、购药如何结算？
普通门诊、购药以及特殊慢性病门诊和住院应由个人自付部分，通过ＩＣ卡刷卡的方式，从患者个人帐户中支付，个人帐户不足的，由个人用现金支付。市医保中心凭各医院、药店微机记载的ＩＣ卡刷卡金额对各医院、药店结算。
39、特殊慢性病门诊费用如何结算？
特殊慢性病门诊， 个人结清自付部分后取药就诊，应由统筹金支付的部分，由定点医院、药店凭病人签字的处方、处置单集中按月到市医保中心结算。
40、转院、异地急诊病人费用如何结算？
转异地就诊的病人、异地急诊病人住院费用，先由患者垫付，出院后按规定到市医保中心结算科报销。
41、市内住院病人费用如何结算？
市内住院病人，结清个人自付部分以后出院，应由统筹金支付的部分，由医保中心对医院结算。
病人入院时，医院可以酌情向患者预收一定数额应由患者自付的费用，出院结算时多退少补，但不得以任何理由向患者收取由基本医疗保险统筹金支付的费用。
42、医保中心对各定点医院申报的住院费用如何结算？
市医保中心对医院申报的医疗费，经审核扣除不合理费用之后，按照与各医院签订的《医疗服务协议书》规定，按月按定额标准结算。
医保中心按照双方协议规定对医院实行定额结算，是本着因病施治原则，避免费用浪费，对医院实行的一种管理制度。医院不得以定额为借口要求未治愈的病人出院；不得采取开范围外用药，要求病人自付等办法向病人转嫁负担；不得分解病人住院次数。如果出现以上情况，病人及家属可直接向医疗保险管理中心投诉。
43、基本医疗保险住院费用的结算顺序如何规定？
⑴首先从全部发生额中扣除基本医疗保险目录范围外的费用；
⑵扣除异地住院患者先自付10％（市内住院不扣）；
⑶扣除特殊检查、乙类用药、基本医疗保险支付部分费用的项目应自付的部分；
⑷扣除应由个人自付的起付线费用；
⑸扣除起付线以上分段计算应由个人自付的费用。
扣除以上自付费用后的费用，由医保统筹金中支付；基本医疗保险统筹金封顶线以上部分，由大病医疗保险继续支付。 例如：王某某，男，52岁，第一次在市红十字会医院(一级医院)住院治疗，总费用为4890元（其中医保外费用30元），统筹基金报销部分=住院总费用－医保外费用－起付线－3000元段自付部分－5000元段自付部分，即统筹基金报销部=[（4890－30－400）－（2600×10%）]－（1860×12%）=3976.80元。 由于从2006年1月开始个人自付比例相应下调2个百分点，即统筹基金报销部=[（4890－30－400）－（2600×8%）]－（1860×10%）=4066元。
44、如何实现参保人员住院微机网络化结算？ 市医保中心已将医管、 结算 软件上了各定点医院的微机，要求各定点医院逐步实行费用日清单制度，每天将每个病人当日发生的各项医疗费用，逐人逐项录入微机，实行微机结算。
45、医疗保险基金支付如何接受财政监督？
税务部门按医保中心核定的征收数收缴的医疗保险费，通过人行金库进入财政专户储存。财政按规定从财政专户中拨给周转金到医保中心在指定银行开设的医疗保险支出专户；医保中心从支出专户中按月对各定点医院、药店结算；然后报财政审查核销，财政再按核销数从财政专户中拨款进医保支出专户；如此往返周转。 十、灵活就业人员医疗保险 46、哪些人是“城镇灵活就业人员”？ “城镇灵活就业人员”（以下简称灵活就业人员），是指年满18周岁且在城镇从事个体经营的人员、自谋职业的人员、自由职业者、与原用人单位解除或终止劳动关系的人员。 47、灵活就业人员参加基本医疗保险的原则是什么？ 灵活就业人员参加基本医疗保险，应本着“参保自愿、保费自理”和“属地管理”的原则。 48、灵活就业人员医保缴费标准与参保形式有哪些？ 灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费以我市上年度在岗职工的社会平均工资为最低基数（以下简称“最低缴费基数”）。参保形式有两种：一种是统帐结合型，缴费率为8%；另一种是单建统筹型，缴费率为4.5%。以上两个类型的方案由参保者自主选定。一经选定，在一个自然年度内不得更改。一个自然年度以后若要变更，须在缴纳下一年度医疗保险费时申请办理，中途不得更改。 49、灵活就业人员怎样参加基本医疗保险？ 灵活就业人员参加基本医疗保险，持居民身份证（原件和复印件），通过社区劳动保障服务站（所）或劳动保险事务代理机构，统一到市医疗保险经办机构办理参保手续。无代理单位的个人可直接到市医疗保险经办机构办理参保手续。具体手续为：一是领取并填写《麻城市灵活就业人员参加医疗保险申请表》，并按要求到市人民医院进行体检（体检费自理）。二是体检合格者按医疗保险经办机构核定的基本医疗保险和大病医疗保险费费额缴费。个人凭医疗保险经办机构制发的《麻城市城镇职工基本医疗保险手册》和《个人帐户结算IC卡》到定点医疗机构和定点医院就医、购药。 50、灵活就业人员参加基本医疗保险和大病医疗保险的待遇是什么？ 灵活就业人员参加基本医疗保险同时必须参加大病医疗保险，并足额缴费后才能享受基本医疗保险和大病医疗保险待遇。基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为：参保第一年1万元，第二年1.5万元，第三年以后2.3万元。大病医疗保险年度最高支付限额为：参保第一年3.6万元，第二年6万元，第三年以后15万元。具体标准除以上规定以外，按照《麻城市城镇职工基本医疗保险制度改革暂行办法》、《关于开展全市城镇职工大病医疗保险的通知》（麻政办发[2002]3号）等有关政策规定执行。基本医疗保险和大病医疗保险的参保缴费、医疗费用结算均以自然年度（1月1日至12月31日）计算。 基本医疗保险和大病医疗保险的最高支付限额，是指参保人实际参保并缴纳了自然年度全年基本医疗保险费或大病医疗保险费后，可获得的统筹基金或大病医疗保险最高支付额度。 当年统筹基金最高支付限额按实际参保并享受统筹基金支付待遇的月数计算，计算办法为：实际统筹基金最高支付限额=年度统筹基金最高支付限额÷12×实际参保并享受统筹基金支付待遇的月数。特殊慢性病门诊照顾和大病医疗保险的最高支付限额比照上述办法计算。 灵活就业人员预缴医疗保险费的月数（6个月）不计入实际参保和统筹基金支付待遇的时间。 51、统帐结合型的缴费率与享受待遇有何规定？ 统帐结合型的缴费率为8%，除享受基本医疗保险统筹基金支付的待遇（住院和特殊慢性病门诊费用按规定的办法报销）外，还建立基本医疗保险个人帐户。个人帐户的金额按灵活就业人员缴费基数的3.2%（49岁以下）、3.5%（50岁以下）和3.7%（男满60岁、女满55岁）记入。 52、单建统筹型缴费率与享受待遇有何规定？ 单建统筹型的缴费率为4.5%，只享受基本医疗保险统筹基金支付费用的待遇，不建立个人帐户。 468、哪些人员应缴纳医疗保险风险调节金？ 灵活就业人员参加基本医疗保险，男距60周岁、女距55周岁少于20年的，应缴纳医疗保险风险调节金。以参保年龄男超过40周岁、女超过35周岁的年数为补缴年数，按灵活就业人员年缴费基数的2.25%在参保时一次性缴齐。再从参保当月起，按灵活就业人员缴费基数的8%或4.5%缴纳基本医疗保险费，直至身故。 未满70岁的已退休人员或男满60岁、女满55岁的人员，在首次或再次参保时须按年最低缴费基数的45%缴纳一次性医疗保险风险调节金，再从参保的当月起，按灵活就业人员缴费基数的8%或4.5%缴纳基本医疗保险费，直至身故。 53、灵活就业人员缴费几个月后享受统筹基金支付待遇？ 灵活就业人员首次参加基本医疗保险，自缴费之日起6个月内，只能使用个人帐户资金，不能享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇；从第7个月起享受统筹基金支付限额之内的基本医疗保险待遇。若投保者自缴费之日起6个月内身故，所缴纳的基本医疗保险费余额退还给法定继承人，大病医疗保险费不予退还。 54、什么叫断保？断保后带来的待遇损失有哪些？ 灵活就业人员因故中断缴纳医疗保险费时间超过1年的，视为断保。再次参保时，按首次参保缴纳医疗保险费、风险调节金和大病医疗保险费。断保前的缴费年限不计入连续缴费年限。 已参保灵活就业人员，不应中断医疗保险关系，停缴医疗保险费。因故中断医疗保险关系、停缴医疗保险费的，从停缴之月起只能使用个人帐户资金，停止享受基本医疗保险和大病医疗保险待遇。 55、在几个月中断缴纳，可接续保费关系？ 灵活就业人员因故中断缴纳医疗保险费在12个月以内的，可接续保险关系。但必须补齐欠缴期间应缴纳的基本医疗和大病医疗保险费，从再次缴费日期的当月算起至第7个月再享受基本医疗保险统筹基金支付和大病医疗保险待遇。原欠缴期内和再次缴费之日起6个月内只限使用个人帐户实有资金额，不享受基本医疗保险统筹基金支付和大病医疗保险待遇。原有缴费年限和补缴的其间计入连续缴费年限，若再次缴费之日起6个月内身故，所缴纳的基本医疗保险费余额退还其法定继承人，大病医疗保险费不予退还。 56、改制、破产人员解除劳动关系而停保的怎样办续保手续？ 在用人单位工作期间参加医疗保险后，因单位改革、改制、破产等原因终止、解除劳动关系而停保的，从停保之月起由个人以灵活就业人员的身份续保，须在3个月内办理续保手续，与原用人单位的缴费年限合并计算其连续年限，视同连续缴费，3个月以上的，按有关规定办理。 十一、大病医疗保险 57、什么是大病医疗保险？ 大病医疗保险，是基本医疗保险的一个配套措施，是对基本医疗保险制度的补充和完善。是由市政府组织实施的有行政强制性的险种，大病医疗保险由市医保中心统一投保，黄冈市太保人寿公司承保。 参保对象：凡参加医疗保险的单位和个人都必须参加城镇职工大病医疗保险，凡没有参加基本医疗保险的单位和个人，不得参加大病医疗保险。 大病医疗保险具有共济性、福利性、互补性、低缴费、高保障的特点。大病医疗保险可最大限度的减轻参保人员的经济负担，但必须坚持统一和整体性的原则。每年每人缴费60元（2006年1月起调整为80元），在基本医疗保险封顶线2.3万元以上的医疗费用，由大病医疗保险赔付，最高赔付15万元。 58、单位欠缴大病医疗保险费怎么办？ 为了实现大病医疗保险的大数法则，保证重症病人大额医疗费用的赔付，市政府办公室麻政办发[2002]109号文规定：参保单位或参保职工未按时缴纳大病医疗保险费的，由医保中心先从参保职工个人帐户中扣缴，应由单位承担的部分，由各单位补发给参保人员。 | 
