COP的临床与影像
《呼吸病诊断治疗兴趣群》2017年第八期读书报告由浙江省人民医院呼吸科任卓超主任和温州中西医结合医院放射科李如雪老师共同带来：COP的临床与影像，敬请关注！！
第一例 男性，53Y
Renzc:
用泰能治疗，相隔10天复查CT
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
双肺多发实变，临床发热，但是感染指标不太高
Renzc:
治疗后相隔10天复查CT
收收:
10天后肺部CT复查，病变范围扩大，可见新病灶，磨玻璃影增多。
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
从影像上首先还是考虑炎性病变，建议治疗后复查，病变范围在扩大，治疗效果不好
雷震子1717:
10天进展这么明显，我首先会考虑感染未控制，病原学未覆盖，而不是cop～～
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
同意，但是需要动态观察感染指标
收收:
继续治疗？建议穿刺？
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
患者能不能耐受气管镜？能否进行灌洗？
雷震子1717:
泰能在用，病情进展，坏死不明显，我会建议排除隐球菌，真菌，支气管镜首先考虑，tblb，或者经皮肺穿刺～～
Renzc:
接下来做TBLB
Renzc:
同时肺泡灌洗查隐球菌荚膜多糖和曲霉GM，结核DNA均阴性，诊断不明，做经皮肺活捡
Renzc:
考虑cop
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
影像和临床分离，病变为肺泡充填性病变，病变区域肺结构改变不明显，可符合COP，既然没有感染证据，激素是不是就可以上了呢？
Renzc:
接下来用激素
Renzc:
复查CT
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
激素效果很明显
雷震子1717:
影像学十分符合但感觉肺十分特异～～单看影像比如隐球菌能除外不？
Renzc:
查了荚膜多糖阴性，而且隐球菌发热少见在正常人
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
@李云雷-浙乐清呼吸，如果免疫力正常影像不符合隐球菌
Renzc:
我当时主要抓住影像和临床分离，病人一般情况比较好
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
这是COP比较特别的临床特征
收收:
女性，53Y ，有甲状腺肿瘤病史，双肺多发结节影，边界欠清，结节内见支气管充气征，可见结节沿着支气管血管束条状走形，有结节与胸膜宽基底接触，考虑隐球，不考虑转移。
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
这个像隐球菌，建议气管镜灌洗或者肺穿
Renzc:
已经做了胸腔镜手术了
橘(龚秀文 北京顺义):
风免化验有吗？
Renzc:
正常的
老曹:
这点很重要
Renzc:
是隐球菌
李刚锋:
风免化验跟隐球是啥关系？
橘(龚秀文 北京顺义):
跟隐球菌没有关系，是没有确诊的情况下，如果不考虑感染，需要考虑非感染性因素时检验风免。
雷震子1717:
这个患者胸腔镜考虑机化怎么解释，继发？另外这个患者治疗以及转归？
Renzc:
继发的，大扶康治疗
雷震子1717:
虽然影像符合（我每次看到胸膜下怀疑cop的都先排除隐球～）
昊昊妈:
病理科医生如是解释，得做特殊染色，否则容易漏诊，所以怀疑隐球和病理科医生打个招呼做个六胺银
Renzc:
病理诊断隐球菌只有60％
收收:
COP表现为多发结节的大概15%左右，而且一般还伴有其他地方的实变、磨玻璃影
Renzc:
所以查血和肺泡灌洗荚膜多糖
橘(龚秀文 北京顺义):
考虑隐球了，记得隐球菌结节支气管不能穿过
昊昊妈:
能穿过
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
赵老师说的对，隐球菌支气管是可以穿过的，特别是结节样病变的时候，实变表现的隐球菌支气管不穿过的比较多一点！但是穿不穿过这不是特征性表现，不足以作为鉴别要点
收收:
男性，78Y ，左下肺背段片状实变，右肺见多发小结节影，左侧少许胸膜反应，
Renzc:
灌洗做了，病原体阴性
昊昊妈:
这个都黄脓痰了还考虑机化性肺炎？
Renzc:
5月10日一20日抗炎治疗，治疗后左侧胸腔积液明显增多
Renzc:
吸收挺好的，诊断？
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
没用抗生素？
Renzc:
没有用抗生素，
雷震子1717:
我觉得是不是还是感染，只是吸收延迟，激素促进吸收？cop出现胸水不多吧～
Renzc:
所以COP诊断要小心
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
这个病变影像上，特别是动态上就不符合COP，单纯用激素风险有点大
收收:
胸膜有粘连，有积液，而且对侧肺有树芽结节，要我会提示不除外结核，但初次查结核抗体阴性能排除结核？
橘(龚秀文 北京顺义):
最初的片子右侧有树芽征，COP会有树芽征吗？胸水化验结果有吗？
收收:
非常少，COP出现胸水的概率大概22%，胸水没抽
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
气道来源的树芽征多提示感染，COP为肺泡内病变，没听说过有树芽征
橘(龚秀文 北京顺义):
用了多长时间激素抗酸阳性了？
Renzc:
一月半，结核是妖，可以模拟呼吸科许多病的
橘(龚秀文 北京顺义):
是一开始就是结核还是用激素感染了结核？如果一开始就是结核，用了激素会扩散
Renzc:
开始就是结核，早期都会吸收的，粟粒性结核都会吸收，我碰到过
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
这个患者不管一开始有没有结核，影像上不能解释为COP，所以开始就上激素是不对的，上激素前必须要排除结核才可以
橘(龚秀文 北京顺义):
影像还是考虑感染
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
是的
Renzc:
所以要排除其他因素才能诊断
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
是的
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
COP是一个排除性诊断，影像上如果没有足够的临床支持最好不要直接下COP，还是要谨慎一点
收收:
嗯嗯，病理也不能直接下COP
Renzc:
要临床十影像十病理，再除外其它因素
Renzc:
纤维母细胞什么地方来的？
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
肺泡腔内伴有马森小体的肉芽组织增生是机化性肺炎的特征性病理表现
Renzc:
我问了王兆宇老师，他说是炎症细胞转化的
向风南:
纤维母可以从骨髓前体细胞、间质内的纤维细胞、肺泡上皮细胞及血管内皮细胞转化而来
收收:
肺泡间隔因渗出物堆积而肿胀，后形成纤维性肺泡间隔增厚；组织纤维机化后，并不破坏原有的肺组织结构。--------这个可以解释COP肺容积基本不缩小，几乎不出现蜂窝。
Renzc:
在病理诊断中要注意病变组织要时相一致
Renzc:
cop病理不出现上述病理改变
收收:
游走性：包括大小和形态的变化，病灶此起彼伏，甚至在未经治疗情况下发生，其病理基础是肉芽组织通过肺泡间孔从一个肺泡到邻近肺泡的过程，可形成典型的“蝴蝶影”
Renzc:
肉芽组织与肉芽肿病理完全不一样
收收:
COP肺泡里的是肉芽组织，不是肉芽肿，病理上肉芽组织跟肉芽肿不是一回事情。----这话已入脑了。
向风南:
猜想：COP的病因是否与肺泡单核/巨噬细胞功能不全有关？处于半死不活之间，所以既不坏死，也不能彻底清除炎性渗出物及其它？
Renzc:
有些道理
昊昊妈:
肉芽肿的病理什么样
橘(龚秀文 北京顺义):
肉芽肿的疾病不同，病理改变也不同，cop的病理不是以细胞增生为主，与肉芽肿不同。
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
@龚秀文北京顺义区医院呼吸科是的
Renzc:
那么用激素后病灶如何吸收的？
Renzc:
上面这个就是cop清除过程
英文原文如下
雷震子1717:
存在肺泡间隔增厚，但是影像是完全吸收啊～～
收收:
是病理层面的存留吧，影像可能显示不出这个增厚，正常肺泡间隔只有6-12微米
向风南:
同意 包到肺间质内以后慢慢被拉平
橘(龚秀文 北京顺义):
这些肉芽组织最终会被吸收吗？
Renzc:
基本上会，少部分会纤维化，如果持续损害会纤维化
初学者:
是的，纤维母细胞一般转为纤维细胞，就存下来了，巨噬细胞和淋巴细胞会凋亡消化掉，纤维是填充和阻隔，破坏就需要有填充，不然就是空洞，淋巴细胞是为了免疫；上皮细胞增生和化生，是为了减轻组织持续损害；吞噬是针对病原体和异物，以及组织坏死碎屑。
橘(龚秀文 北京顺义):
COP是III型胶原分泌，容易降解，UIP是I型胶原，不容易降解，所以容易纤维化。
Renzc:
接下来讲临床
Renzc:
刚才赵老师提到脓性痰诊断cop要小心
Renzc:
上面没有特异性，什么时候考虑cop？
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
诊断比较困难
Renzc:
需要病理证实op
方法有
Renzc:
这个优点可以肺泡灌洗除外感染
Renzc:
所以诊断cop有两层含义
Renzc:
治疗比较简单
COP的影像表现
但肺部疾病CT是主打
向风南:
地图样
收收:
分布典型，斑片实变与磨玻璃并存，实变影边界平直、内凹，提示病灶有收缩力，内见支气管充气征。
收收:
实变沿着支气管周围分布达胸膜下，边缘平直，内部结构松散，目测肺窗与纵隔窗相差大。
看个本院病例。 男，74岁，咳嗽咳痰伴乏力10余天，痰不多，黄白，无发热，无胸闷，无呼吸困难。急诊C反应蛋白53.51mg/L，血沉107mm/h。
2016-8-19抗感染后复查CT，显示右下肺病灶增大，左肺新出现斑片渗出
2016-8-22予肺穿刺活检，病理返回提示机化性肺炎。
激素治疗后复查CT 2016-9-5片、2016-11-2，病变明显吸收好转。这个临床资料放的少，直接看影像就粗线条了
Renzc:
所以激素治疗效果非常好，如果不好要考虑继发性的
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
是的
收收:
这个不够详细，任老师帮忙找了文献总结
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
局灶性的很难诊断
收收:
嗯，局灶要与肺癌鉴别，这个舅舅厉害着呢
这个比较难
收收:
我觉得鉴别困难的活检很重要
再来看一个我们医院的病例，女，53岁，胸痛2月。外院2013-5-9 CT提示左下肺感染，具体不祥，外院CT片未见
2013-6-6我院CT：左下肺孤立团块影，灶远端见钙化点，灶周磨玻璃影，强化明显。
2013-6-10穿刺活检，病理报告符合机化性肺炎。特殊染色：霉菌染色-，抗酸染色-，AB-PAS-，弹力纤维染色显示肺实质破坏及气腔疏松结缔组织。
临床诊断COP，治疗上予氢化泼尼松40mg qd， 2013-7-2复查胸部CT，左下肺病灶明显吸收。
向风南:
强化明显……
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
是的
Renzc:
里面有坏死？
收收:
看起来是的
Renzc:
坏死能诊断COP吗？无菌性坏死？
收收:
我记得文献里有提过，大块的FOP里有坏死的大概占10%
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
我不敢诊断，COP按道理很少发生坏死
Renzc:
OP可以？
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
继发性的OP有可能是继发因素所致的坏死空洞形成
上图摘自卜老师课件
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
后面这些是继发的吧？不是COP吧
收收:
群主为啥认为COP不能有树芽呢？
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
我认为COP病变主要位于肺泡，而不是小气道，小气道的病变被肺泡病变所掩盖！不像感染，早期先累及小气道，所以就出现了树芽征！
收收:
COP的小气道可以有、也可以没有肉芽组织
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
是可以有，但是肺泡病变会把小气道病变掩盖，所以不容易看到树芽征，我是这么理解的
收收:
嗯嗯，以后看到树芽也不会直奔OP去
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
是的，看到树芽征肯定不首先考虑COP
有学者总结COP有“五多一少”特点：多态性，多发性，多样性，多复发，多双肺受累，蜂窝肺少见。
李海潮院长：
冯教授的病理阴性表现是在排除一些可以引起OP表现的疾病:包括，结缔组织病或药物因素等（肺泡间隔明显淋巴细胞浸润或纤维化），血管炎或结节病（肉芽肿），感染或血管炎（中性粒细胞或脓肿），ARDS(透明膜)，嗜酸细胞性肺炎（E），感染或血管炎（坏死等）……
小湖北(袁怀平)安徽医科大学阜阳医院:
讲的很透彻，很全面，特别是临床影像病理的结合，相互解释和印证！
临床重影像轻最常见PCP，皮肌炎肺损害
临床轻影像重的：PAP，COP，LCH，肺泡微石症，尘肺早期
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