【读片时间】第0424期：囊性肾癌

囊性肾癌

【临床资料】

患者男，48岁。入院前3d体检发现左肾占位性病变，无腰痛、尿频、尿急及肉眼血尿。 体检:双肾区、输尿管走行区及膀胱区无压痛及叩击痛。

嚢性肾癌

a. CT平扫：右肾上极见较大分房囊性肿物，大小约8cm×6cm，边界清晰，囊壁稍厚。 囊内有点状钙化；b.增强检查（肾皮质期）：囊壁及内隔明显强化；c.增强检查（肾实质期）：囊壁及内隔明显强化；d.增强检查（肾排泄期）囊壁及内隔明显强化

【影像学检查】

CT:平扫左肾上极见较大分房囊性肿物，大小约8cm×6cm，边界清晰，囊壁稍厚。囊内有点状钙化（图a）。增强检查皮质期及实质期示右肾肿物的囊壁及内隔明显强化，于较低层面见结节样强化灶，囊腔未见强化。

【诊断及鉴别诊斯】

肾囊性病变有多种类型，Bosniak根据影像学表现将肾囊性病变分为4类。I型：单纯囊肿。II类:有菲薄的分隔，少量钙化，高密度的内容物。III类：有一些恶性的征象，即较厚或结节状分隔、不规则钙化、囊壁不规则增厚及病变密度不均匀，但是不具备肯定为恶性的表现（后者指在CT、MRI上可见软组织影，增强后明显强化）。此类病变部分为良性，部分为恶性。IV类：为典型的恶性病变，囊内有实性肿块。

凡囊壁增厚或不规则，囊壁有实质性成分属于Ⅲ类或Ⅳ类，提倡手术探查或切除。

本例为肾脏囊性肿块，形态不规则，增强检查见囊壁、分隔和结节状增强，应考虑囊性肾癌的诊断。

【手术记录与病理】

取11肋切口，逐层切开皮肤及皮下组织，向前推开腹膜，切开背阔肌、后锯肌，剪断膈脚，向上推开胸膜。探查可于左肾上极触及一肿物，约占肾脏2/5，肿物囊壁厚，内部多房状，囊内见果冻样物，色淡红，切除部分送病理，报告为透明细胞癌，行肾脏切除。

病理结果:①左肾透明细胞癌，侵及肾被膜；②输尿管断端未见异常，肾静脉未见瘤栓。

【讨论】

囊性肾癌占肾癌总数的10%～15%。其形成可能与以下因素有关：①肿瘤呈囊性生长： 肾细胞癌起源于近曲小管上皮细胞，其中一些以囊性形式生长，逐渐形成大小不等互不相通的 多房性肿块，囊内有含量不等的新鲜血液，肿瘤常有假包膜。②肾癌中心供血不足，出血和坏死形成假囊肿。“囊肿”壁厚且极不规则，多为单房。③肾癌起源于囊肿壁。④肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致囊肿形成，当囊肿增大时，肿瘤嵌入到囊肿内。

囊性肾癌具有典型征象时容易诊断：表现为肿瘤的囊壁及（或）内隔不规则增厚（>0.5 cm），尤其出现囊内结节及早期强化有助于诊断；囊内容物多不均匀，隐见片状“悬浮物”或结节；肿瘤可见钙化，其形态可呈点状、类环状、细条状，如钙化位于病灶中心而周围为软组织成分，则是恶性的特征；实性部分在CT增强扫描时有中至重度强化；病灶与肾实质的分界模糊， 不锐利，典型时呈浸润改变；囊性病变通常较大；另外静脉内出现瘤栓及（或）淋巴结转移则能进一步明确诊断。

病变不典型时易误诊，应与肾囊肿合并感染、肾畸胎瘤、肾结核、多囊肾等囊性病变相鉴别，必须结合临床、影像学检查表现进行综合分析和诊断。