肺结核病例一：
南边分析：
病灶由三部分组成：
1、两肺上叶结块状肉芽肿，密度均匀，边缘平直、凹陷，部分内可见内壁光滑小空洞，一般提示炎性病变；轻到中度强化，周围薄环形，强化为主；
2、两肺弥漫小结节，密度均匀，边界清楚，大小差异不大，随机分布，上肺为主；
3、纵膈及肺门多发肿大淋巴结，密度均匀，典型环形强化
综合分析：两肺上叶病灶成炎性肉芽肿性病变，薄环形强化，纵膈淋巴结环形强化，明显要朝结核倾斜；随机分布小结节较均匀，支持肺血行播散；一元论：结核。
病例二：
女，62岁，咳嗽咳白痰一月，时有气短，活动后加剧，近一周来有不间断发热——
南边 病例二：大的病灶符合支气管树爬行征{支气管通畅}，如有纵膈窗就很好办，看穿刺的明显中央坏死，周围薄环
路院长分析：
结核瘤的卫星病灶前身就是小叶中心结节或树丫征。结核瘤的前身就是发生干酪坏死的小叶性实变。由于结核瘤是个转归征象，周围的子灶也会转归。可残留，也可吸收，不留痕迹。这取决于初期的程度和修复时间。因此卫星灶绝对不是结核瘤的播散。评价结核瘤是否需要治疗，在影像学上一是要看卫星病灶的形态，二要看瘤的内部形态。
稳定结核瘤一般不强化。有强化，边缘强化都是潜在的活动状态。需要结合临床和治疗史做出判断。
支气管再通和干酪物液化排空是稳定性结核瘤再活动的主要机制。如发生播散大多也是异位的（小编在此感谢路希维院长精彩点评）
再来看一例转移瘤的，怎么鉴别呢？
X-透視眼 17:23
男，38岁。贲门癌术后。多次CT复查病灶越来越大，越来越多。
小编汇总（来自文献）
大家都知道肺结核在影像上表现为多灶性、多形态、多钙化性，但还是要从以下几个方面分析，不放过任何细节，从而做出更准确的诊断。对于痰涂片阴性的肺结核无论是活动性还是非活动性者，都只能依靠影像学来判定，所以无论是临床或者影像科室，必须熟练掌握肺结核的影像学特点。
3、看淋巴结:
一般纵隔淋巴结小于1cm无特殊意义，大多为慢性炎症所致。继发性肺结核淋巴结增大一般＜2CM，无融合倾向，多发生斑点状钙化、增强呈环形强化。肺部肿瘤淋巴结一般＞2CM，多有融合倾向
4、看空洞：
结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、内壁较光整、无壁结节；②空洞四周均匀，空洞无偏心改变；③周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等。
癌性空洞的特征：①壁厚、内壁欠规则，常见结节；②偏心性空洞；③周围无卫星灶。
“支气管树爬行征”还记得吗？我们再来复习下
女性，65岁，咳嗽，咳痰半年，间断痰血一个月
南边分析——
内侧支气管通畅，病灶外围大，内带小，胸膜下直接沿支气管爬行过来的。
多发病灶，右肺的局部边缘平直、U型凹陷，桃尖征，支持炎性，形态像支气管爬行征，无明显强化，支持结核
袁怀平老师这样说：
结核性肉芽肿的临床和影像表现复杂多样，通常有“分叶征”、“毛刺征”、空洞、胸膜增厚、纵隔肺门淋巴结肿大等征象，与肺癌等其它肺内占位性病变有很大程度重叠，难以鉴别。笔者总结近期一些结核性肉芽肿病例，发现一个较具特征性的影像改变，即“支气管树爬行征”。
“支气管树爬行征”定义：支气管树爬行征即病灶一般在外周生长，形成软组织结节或肿块，近肺门侧有沿支气管血管束向肺门生长的趋势，外侧部分较内侧大，笔者称此征象为“支气管树爬行征”。
其影像病理基础可能为结核杆菌在肺外周生长形成肉芽肿，由于结核杆菌为专性需氧菌，所以病变沿着支气管血管束向通气更加良好、氧分压更高的肺门周围生长，抑或是沿着淋巴管通路类似淋巴管炎向肺门播散。
此推论还需要临床及病理生理进一步证实。
“支气管树爬行征”的判定
两个必要条件：
1、病变内侧支气管通畅。
2、病变侧肺容积正常。
判定方法：
1、病变沿支气管血管束向肺门侧生长。
2、病变最大径与肺轴向和纵向成一定角度。
再看几张南边老师提供的“支气管树爬行征”图片，加深理解。
整理者 山鹰勇涌
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