海绵窦病变CT与MRI诊断与鉴别

●检查技术

>薄层扫描

>CT:螺旋扫描+三维重组，平扫+增强扫描，标准与骨算法

>MRI:高分辨T1WI、T2WI 及FLAIR

>血管成像：CTA、MRA、增强MR血管成像

●正常解剖

>MRI显示优于CT

>左右海绵窦+海绵间窦

>汇入静脉：眼静脉、颞叶静脉、下丘脑静脉

>引流静脉：岩上下窦、翼丛

>外侧壁：第Ⅲ〜Ⅵ对脑神经、颈内动脉

>海绵窦明显强化，Meckel腔不强化

●肿瘤与囊肿性病变

>神经源性肿瘤：三叉神经最常见

>脑膜瘤：海绵窦壁或蝶骨嵴

>侵袭性垂体瘤

>鼻咽癌侵犯海绵窦

>咽部及咽旁腺样囊性癌侵犯海绵窦

>鼻咽癌侵犯

>海绵窦转移瘤

>白血病与淋巴瘤

>软骨肉瘤与脊索瘤

>海绵窦海绵状血管瘤与血管母细胞瘤

>表皮样囊肿

●血管性病变

>颈动脉海绵窦瘘

>颈内动脉海绵窦段动脉瘤

>鼻窦炎致海绵窦血栓

●炎症与肉芽肿性病变

>结核性脑膜炎

>Tolosa-Hunt综合征

　　海绵窦是位于中央颅底的深在复杂静脉结构，内含重要神经和血管，并毗邻蝶窦、眶尖、颞骨岩部等，多种病变可来自海绵窦或侵犯海绵窦。CT与MRI能清晰显示海绵窦正常解剖及病变，对海绵窦疾病评价具有重要作用。

1海绵窦的断面CT、MRI检查要点

　　海绵窦CT检查宜采用多层螺旋CT扫描，常规平扫及增强扫描，准直层厚为0.5〜1.25mm，常规轴位扫描，包括标准算法与骨算法，分别用于显示软组织病变与骨质改变，螺旋扫描采集的容积数据在工作站进行多方位重组及其他后处理。显示海绵窦区血管病变可采用CT血管成像技术，可采用减影技术以去除鞍区骨质对海绵窦及其引流静脉、颈内动脉的影响。

　　MRI检查包括常规T1WI、T2WI、FLAIR序列、MRI血管成像及增强T1WI,层厚为3mm及以下，增强扫描需加脂肪抑制。薄层扫描可采用3D采集的扰相梯度技术。扫描范围从眶尖至桥前池。若欲显示脑神经，可采用薄层3D采集的重T2序列如结构性干扰稳态序列。观察三叉神经时除了常规轴位扫描，还可增加沿三叉神经长轴走行的斜矢状位扫描。

2海绵窦正常影像解剖

　　海绵窦是颅内、外静脉最重要吻合之一，由两层硬膜形成的窦样间隙构成，实际上为多发不规则小静脉网络，位于蝶鞍两侧，左、右两侧海绵窦于鞍隔下方，经前、后海绵间窦（或称冠状窦）、基底静脉丛相互连接，其前方接受眼静脉与蝶顶窦血液，后方接受颞叶静脉（SylⅥan静脉）引流，下丘脑静脉也注入海绵窦。引流主要经岩上窦、岩下窦及翼丛。海绵窦外侧壁结构最复杂，且病变主要累及该处，因此，影像学医师更应熟悉该区域解剖。海绵窦外侧壁由内、外两层组成，外层为硬脑膜的延续，内层为海绵窦外侧壁内走行的神经及其鞘膜构成。每侧硬膜壁包括紧贴颅骨的外层及接触血液或脑脊液的内层构成，范围从眶尖-眶上裂延伸至Meckel腔后缘，横径5〜7mm、高径5〜8mm、前后径为10〜15mm。颈内动脉是海绵窦内的主要结构，位于所谓的颈动脉三角（carotid trigone)内。第Ⅲ、IV、V1及V2对脑神经位于海绵窦侧壁（动眼神经三角，oculomotor trigone ) 。第Ⅵ对脑神经颈内动脉下外侧的海绵窦中央部 (图1)。

图1海绵窦冠状位示意图

CS.海绵窦；3.动眼神经；4.滑车神经；ICA.颈内动脉；5-1.眼神经；5-2.上颌神经；6.展神经

　　CT平扫海绵窦密度近似脑皮质，其外侧壁为线状稍高密度的硬脑膜自眶尖延伸至小脑幕，内侧壁显示不清。有时在海绵窦后部可见卵圆形较低密度影，代表Meckel腔。海绵窦内血流缓慢，注射对比剂后明显强化，外缘较平直，内缘也较平扫清楚（图2)，静脉期与延迟扫描难以分辨海绵窦段颈内动脉，但在动脉期海绵窦密度仍低于颈内动脉，调节窗值可区分二者。冠状位图像上海绵窦位于蝶鞍两侧、呈三角形。Meckel腔不强化，呈边界清楚的低密度影。但增强CT难以显示海绵窦外侧壁内的脑神经。

图2海绵窦增强扫描

CT增强，正常海绵窦强化，外缘平直 (粗箭），内侧壁也显示清楚（细箭）

　　MRI对海绵窦解剖的显示优于CT。平扫T1WI上海绵窦呈低信号，但略高于颈内动脉，T2WI接近脑灰质信号，其两侧为线条状脑脊液间隙，海绵窦内部可见流空的颈内动脉呈明显低信号，Meckel腔在各序列上均与脑脊液信号一 致。增强扫描海绵窦明显强化，呈均匀性信号增高，颈内动脉仍为流空信号穿行其中，海绵窦内外缘均能显示清楚（图3)。冠状位MRI图像可清楚显示海绵窦外侧壁上第Ⅲ、IV、Ⅵ对脑神经以及三叉神经的眼支、上颌支从上到下依次排列，各序列图上为中等信号，以第Ⅲ对脑神经显示最佳。 斜矢状位T2WI可见三叉神经上颌支与下颌支分别经圆孔和卵圆孔出颅。

图3正常海绵窦

A

B

A.轴位 T2WI；B、T1WI

3海绵窦常见疾病

　　海绵窦病变可来自海绵窦本身结构，也可以是海绵窦邻近病变侵犯，有些病变（如表皮样囊肿）既可发生于海绵窦壁，也可发生于海绵窦旁。海绵窦病变分为肿瘤性病变、血管性病变、炎症与肉芽肿三大类。

(一)肿瘤与囊肿性病变

1

神经源性肿瘤

　　主要是周围神经来源肿瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤及罕见的恶性周围神经鞘肿瘤，还有极罕见的原始神经外胚层肿瘤，以神经鞘瘤最为多见。

　　累及海绵窦的神经鞘瘤主要是第Ⅲ与IV型三叉神经瘤，约50%病例同时累及Meckel腔与桥前池，并在岩骨三叉神经压迹处细缩，形成哑铃状外观，具有特征性。海绵窦区者也可仅见于 Meckel腔。肿瘤为实性、囊实性或合并出血，较大者继发改变明显。CT上为等密度或混杂密度，T1WI常为等信号及低信号，T2WI多为高信号（图4)，增强扫描不同程度强化。神经鞘瘤也可来自于海绵窦走行的其他脑神经，尤其是动眼神经和滑车神经，但极少见，肿瘤一般较小，CT密度近似脑实质，T1WI上为等信号，T2WI呈稍高信号。神经纤维瘤病Ⅱ型者有可能出现海绵窦多发神经鞘瘤。神经纤维瘤病I型者可见丛状神经纤维瘤，常累及三叉神经，尤其是其眼支与上颌支，表现为病变神经纡曲或梭形增粗，CT为等密度，MRI信号不均，增强扫描可见较均匀的强化，与神经鞘瘤不同的是神经纤维瘤较少侵犯Meckel 腔。恶性周围神经鞘肿瘤是一种高恶度肉瘤，肿瘤较大（>5cm)、边缘模糊、生长快、肿瘤密度和信号不均匀，CT上可显示颅底孔破坏。

图4三叉神经瘤侵犯海绵窦

A

B

A.轴位T2WI,肿瘤呈哑铃状高信号（粗箭），右侧Meckel腔仍为高信号（细箭）；B. 冠状位增强T1WI，肿瘤明显及不均匀强化（箭）并侵犯左侧海绵窦

2

脑膜瘤

　　较少见，可起自于海绵窦壁脑膜，也可为蝶骨嵴处脑膜瘤向后生长累及海绵窦。其影像学特点类似其他部位脑膜瘤。CT上为等密度或稍高密度，少数瘤内可见钙化，增强扫描明显及均匀强化，累及蝶骨嵴时可见局部骨质增生或受侵。MRI T1WI为等信号或稍低信号，T2WI为等信号或稍高信号。肿瘤边缘清楚，邻近脑质受压移位。注射对比剂后明显强化，并见脑膜尾征(图5)。

图5海绵窦脑膜瘤

A

B

C

A.海绵窦左侧稍高信号肿块（箭）；B.冠状位增强T1WI,海绵窦左侧壁及鞍上巨大肿块，强化明显、包膜强化显著（粗箭），可见脑膜尾征（细箭）；C. CBF图，肿瘤血流量明显增大（箭）

3

侵袭性垂体瘤

　　较大垂体瘤可侵犯海绵窦，泌乳素超过 1 OOOng/ml常预示有海绵窦侵犯。CT检查显示鞍内-鞍旁等密度肿块，或瘤内合并高密度出血，增强扫描明显强化。MRI对海绵窦受侵显示优于CT，可靠征象是海绵窦外侧壁与颈内动脉之间信号增髙及异常强化、颈内动脉海绵窦段被肿块包绕（图6)。但CT与 MRI均难以判断垂体瘤对海绵窦内侧壁的侵犯，因为增强扫描垂体瘤与海绵窦均明显强化，不能明确分辨二者界限。

图6侵袭性垂体瘤侵犯海绵窦

A

B

A.轴位T2WI鞍内及左侧海绵窦稍高信号肿块（白箭）；B.冠状增强T1WI肿块......