【新医读片】一个引起吞咽困难的颈部肿块【001】

本期病例来源：新乡医学院第一附属医院，点评老师：付义彬

患者，女，69岁

主诉：发现颈部肿块1年余，吞咽困难半月。现病史：1年余前无明显诱因发现颈部肿块，无触痛、发热、胸闷、消瘦、突眼等，未在意。半月前自感颈部肿块较前增大，进食时出现吞咽困难，多以进硬食时出现，流质饮食可，无声嘶、饮水呛咳、反酸、烧心、胸骨后疼痛等不适。近期体重下降2kg。

既往个人史：

     20余年前患有“脑梗塞”，曾有高血压病、糖尿病、冠心病，规律口服药物治疗（具体不详）。否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。

辅助检查：

     当地彩超示，甲状腺双侧叶体积增大并腺内团片样不均质回声，双侧颈部淋巴结可见，甲状腺功能正常。

结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）

临床表现：

1.患者常有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30岁。女性多于男性。结节数目及大小不等，一般为多发结节，早期也可能是只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时境界不清，触摸有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数无症状。较大者可出现压迫症状。

2.结节性甲状腺肿可合并甲亢，出现甲状腺功能亢进症时，患者有乏力、体重下降、心悸、易激动等症状，突眼、震颤少见 。

3.患者有无放射线接触史，口服药物史及家族史等。

4.少数患者也可癌变。

影像表现：

    ①病态形态规则，边缘清。即使肿物很大，与邻近器官结构仍可有脂肪间隙相隔，无明显侵犯或浸润征象。

    ②甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节为其特征性改变。甲状腺不同程度增大、密度减低，约31％结节性甲状腺肿表现为甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节。

    ③钙化。多为斑片、斑点状粗钙化，颗粒状小钙化少见。所有良性甲状腺病变中仅有不多于5％合并有颈部淋巴结肿大。

诊断：

    依靠一般的实验室检查、超声及放射性核素显像检查，不能作出诊断，最终还是病理检查明确性质。

鉴别诊断

①甲状腺炎腺瘤：表现为圆形、类圆形，边界清楚的低密度影。增强后为无强化或者轻度强化。

②甲状腺囊肿：超声检查为囊性结节，穿刺可明确诊断。

③甲状腺癌：形态不规则、边界不清楚的不均匀低密度影，其内可有散在钙化及更低密度的囊变、坏死区，病变多与周围组织分界不清，常有颈部淋巴结肿大。增强后呈不均匀明显强化，转移淋巴结多呈环状强化。

结节性甲状腺肿与甲状腺癌的鉴别诊断

1.甲肿多位双叶甲状腺较对称性肿大及密度减低，而甲状腺癌双叶肿大及密度减低常明显不对称，多为腺内结节或肿块之邻近区域为著，考虑为甲状腺癌浸润邻近腺体组织有关。

2.甲肿腺体内更低密度结节之大小及其分布较均匀；甲状腺癌则相反。

3.甲肿之腺内结节虽可致局部腺体表面隆起，但不破坏包膜；甲状腺癌之结节或肿块常破坏邻近腺体包膜，侵及腺体外结构，故腺体边缘连线常中断，呈“节段缺损征”。

4.甲肿与甲状腺癌虽均有壁结节，但仅有甲状腺癌之壁结节出现高密度血管样强化表现。

5.甲肿均无淋巴结肿大，而甲状腺癌常常合并有。