术前充分了解肝动脉的变异对于降低我国肝移植并发症的发生率和提高肝移植的成功率有着非常重要的意义。
作者｜温天富
来源｜医学界影像诊断与介入频道
病例回顾
患者，男性31岁，因“因右上腹疼痛1天，加重1小时”入院，既往有“乙型肝炎”病史18年，未予系统治疗。
查体：T：37.7℃，P：117 次/分，R：20 次/分，BP：100/65mmHg；一般情况尚可，神志清，痛苦貌。心、肺查体无特殊。腹轻度膨隆、未见肠型及蠕动波，未见皮肤擦痕及腹壁静脉曲张，全腹部压痛以右上腹显著、轻度反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，未触及明显包块。腹部叩诊呈鼓音，肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音弱阳性，肠鸣音约 2-3 次/分，未闻及气过水声。
辅助检查：血细胞分析：白细胞 11.2x10^9、血红蛋白103g/L。全腹CT平扫示：肝内异常低密度灶，伴肝脾周围及腹腔内积血；全腹 增强CT平扫示：肝癌破裂出血，门静脉右支及下腔静脉癌栓可能，腹腔内积血。
临床诊断：1、肝癌破裂 ；2、腹腔内出血。
治疗：给予急诊肝动脉栓塞介入手术治疗，术中通过腹腔干注入造影剂没有发现肝右动脉（如图A），向下撤出导管，从肠系膜上动脉注入造影剂发现肝右动脉显影（如图B），显示该患者肝右动脉存在变异，右肝动脉完全从肠系膜上动脉发出（如图C,D）。
知识点回顾
据1966年Michels[1]的肝动脉变异分型，将肝动脉变异分为替代肝动脉和副肝动脉两大类，十种类型。 Michels具体分型为：
Ⅰ型：正常型，肝固有动脉分出肝左 、中 、右三支动脉；
Ⅱ型：替代肝左动脉来源于胃左动脉；
Ⅲ型：替代肝右动脉来源于肠系膜上动脉；
Ⅳ型：替代肝左动脉来源于胃左动脉+替代肝右动脉来源于肠系膜上动脉；
Ⅴ型：副肝左动脉来源于胃左动脉；
Ⅵ型：副肝右动脉来源于肠系膜上动脉；
Ⅶ型：副肝左动脉来源于胃左动脉+副肝右动脉来源于肠系膜上动脉；
Ⅷ型：替代肝右动脉+副肝左动脉或替代肝左动脉+副肝右动脉；
Ⅸ型：肝总动脉起源于肠系膜上动脉；
Ⅹ型：肝总动脉来自胃左动脉。
这种分型法迄今仍被国际学术界视为肝动脉变异分型的主要标准。那么了解肝动脉的变异有何意义呢？
首先是肝动脉变异在肝移植方面的意义：我国目前的肝移植发展现状是肝移植并发症率高和活体肝移植发展水平滞后。Soliman等[2]对肝移植的并发症研究表明在肝移植中发生肝动脉并发症55%是由于供体或受体肝动脉变异导致的，且Covey等人[3]对于变异肝动脉的研究也显示，每一根肝动脉无论是正常的肝动脉还是替代型或副的变异肝动脉， 其在肝内均有其相对独立的分布和供血区域，且所有肝动脉均为终末血管，相互间一般不存在侧支交通，因此任何变异的肝动脉，原则上均应予保留，不应做任意的结扎舍弃，更不能因肝动脉变异而舍弃供肝。由此可见，术前充分了解肝动脉的变异对于降低我国肝移植并发症的发生率和提高肝移植的成功率有着非常重要的意义。
其次替代肝右动脉在胰十二指肠切除术中也有着重要的意义：替代肝右动脉来源于肠系膜上动脉，在胰十二指肠复合体的后方上行至胆总管的后方进入右肝，它是右肝的主要血供来源，也是胆总管的重要血供来源[4]。在行胰十二指肠切除术时，解剖肝十二指肠韧带的过程中要分离该动脉，一旦损伤替代肝右动脉导致右肝血及胆总管供缺乏，况且该血管较细重建起来非常困难， 加之行胆管空场吻合后，由于右半肝及胆管血供缺乏就会增加术后并发右肝脓肿及胆漏的风险。
本病例报道为Michels分型中的Ⅲ型:替代肝右动脉来源于肠系膜上动脉，相关文献报道该类型的变异率为10%-15%不等[5-8]。该例患者采用的是肝癌的介入疗法，是将导管直接插到病灶的供血血管内进行栓塞，阻断肿瘤血供，导致肿瘤细胞缺血坏死、萎缩。因此熟悉肝动脉起源、解剖变异和多支供血的特点，不仅是对肝癌的介入治疗的术中准确发现病灶，指导插管和治疗具有重要的作用，而且对于其他治疗方案（如肝移植、胰十二指肠切除术等）的有效实施也具有十分重要的作用。
参考文献：
1. Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation[J]. American Journal of Surgery, 1966, 112(3):337.
2. Soliman T, Bodingbauer M, Langer F, et al. The role of complex hepatic artery reconstruction in orthotopic liver transplantation[J]. Liver Transplantation, 2003, 9(9):970-975.
3. Covey AM, Brody LA, Maluccio MA, et al. Variant hepatic arterial anatomy revisited: digital subtraction angiography performed in 600 patients[J]. Radiology, 2002, 224(2):542.
4. Traverso LW, Freeny PC. Pancreaticoduodenectomy. The importance of preserving hepatic blood flow to prevent biliary fistula.[J]. American Surgeon, 1989, 55(7):421-426.
5. Abdullah SS, Mabrut JY, Garbit V, et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation[J]. Surgical & Radiologic Anatomy, 2006, 28(5):468-473.
6. Rafael López-Andújar †, Moya A, Montalvá E, et al. Lessons learned from anatomic variants of the hepatic artery in 1,081 transplanted livers[J]. Liver Transplantation, 2007, 13(10):1401–1404.
7. 谭德明, 郭世朋, 苗春木,等. 胰十二指肠切除术中变异右肝动脉的保护及临床意义[J]. 中国现代普通外科进展, 2015, 18(12):1001-1003.
8. Gruttadauria S, Foglieni CS, Doria C, et al. The hepatic artery in liver transplantation and surgery: vascular anomalies in 701 cases[J]. Clinical Transplantation, 2001, 15(5):359-363.
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