来源：小小医生之有趣的医学
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曾经，一看到肺动脉CTA上有充盈缺损，就大呼：肺栓塞了，肺上长血栓了！立马抗凝、对症治疗。后来发现，肺动脉造影才是金标准。那么，肺动脉CTA上发现了充盈缺损，不是血栓会是什么？
再后来，内科学第八版，第103页：肺动脉造影诊断肺栓塞的特异性是95%~98%。但是，肺动脉造影作为金标准，为什么还会误诊肺栓塞？特异性居然不是100%。
再后来，我们知道癌栓。但是除了手术活检，其他办法是不可能很准确的鉴别癌栓啊，还是得抗凝啊。
曾有人问，肺栓塞为何老是治不好，为什么？原因有很多，但是一个很简单的原因可能不会常想到：肺栓塞治不好，有可能那根本就不是肺栓塞！
文献1：
美国康涅狄格州立大学报道。58岁男性，咳嗽，劳力性呼吸困难，进行性双侧下肢水肿2月。
这是什么？肯定是肺栓塞。怎么办？美国的治疗和我们一样。抗凝治疗，2周后，病人呼吸困难加重返院。
抗凝治疗，病情加重，怎么办？行动脉血栓内膜剥脱术，然而，结果示黏液性梭形细胞肉瘤。这是肺动脉内膜肉瘤。然而，血栓且不肯定。
文献2：
法兰西报道的一个病人。
诊断为血栓。
然而，最终做了手术，病理如下：
然而，这是肺动脉内膜肉瘤。
再仔细看看，不对。
充盈缺损的地方，密度不均匀，并且，有强化，血栓里面没有血管，一般不会强化，所以，有可能是肿瘤。
文献3：
巴西报道的一例。
这是什么？
病理诊断为：肺动脉内膜肉瘤。
仔细看看：
CT示肺动脉内肿块，肿块侵犯纵膈，血栓不会跑到纵膈。
文献4：
德国蒂宾根大学的一则病例。女性，33岁，反复劳累后呼吸困难5月，胸膜炎性胸痛，伴有咳嗽，以肺栓塞可能收入院。
看CT，左肺动脉血栓了。病人结局呢？
遗体解剖发现肺动脉肿块，延伸至右心房。病理：原发性肺动脉绒毛膜癌。这不是癌栓，这是肺动脉的肿瘤。
文献5：
44岁女性，平素体健，进行性的呼吸困难3月，双侧踝周水肿。
LV：左心室，不是LV包包。MPA：主肺动脉。这个相对简单，是肺动脉严重受压了，引起类似充盈缺损的改变。纵隔镜检查，病理：恶性梭形细胞肿瘤。
文献6：
奥维耶多中央大学医院。82岁女老人，劳力性呼吸困难，近期加重。
看CT，应该就是血栓。疑诊肺栓塞，抗凝治疗。
最终，病人血流动力学恶化，心源性休克死亡。
为什么按照肺栓塞治疗，病人还是死亡？
病理结果显示：肺动脉内膜肉瘤。
文献7：
里约热内卢联邦大学。35岁女性，呼吸困难，咯血，胸痛。诊断为典型的肺栓塞。
绝对的肺栓塞。诊断慢性肺栓塞，治疗6月。
复查
血栓未变，还来不及手术，病人死亡。最终诊断：肺动脉肉瘤。
文献8：
美国德克萨斯州心脏研究所。77岁男性，外院转入。外院已经给予溶栓、抗凝。
然而，这个血栓怎么看着乱七八糟的？这是一个不正经的血栓。怎么办？牛叉的医院就喜欢简单、粗暴。
肺动脉病理：高分化肉瘤。
文献9：
日本报道的病例。39岁女性，呼吸困难。
不可否认，这个血栓很温柔，很典型，很丝滑。诊断肺栓塞，抗凝治疗。
第11天，病人因感染引起心衰，就给予美罗培南抗感染，多巴胺强心。然而，抗凝无效。
术后病理：肺动脉内膜肉瘤。
文献10：
意大利米兰大学的一则病例。病人84岁，有冠状动脉搭桥术史。因呼吸困难，胸痛就诊。
CT未显示肺栓塞，提示肺动脉受压（纵膈血肿压迫）。进一步检查发现A型主动脉夹层。
结局是CT检查3天后病人死亡。
文献11：
71岁男性，因胸骨后胸痛就诊。肺通气灌注扫描显示右肺完全缺乏灌注，符合大面积肺栓塞。
下一步肿么办？抗凝？NO。外国人的处理是，为了确定诊断，行肺动脉CTA。出乎意外的是，结果显示，主动脉夹层，没有血栓。
我们看到的充盈缺损，实际是纵膈血肿压迫了肺动脉而已。
文献12：
一则印度病例。57岁男性，农民，进行性的呼吸困难。
CT提示肺栓塞。替奈普酶溶栓，然而，症状无好转。怎么处理？抗凝、下腔静脉放滤网，然而，又无好转。最终行血栓动脉内膜切除术。
术中只见肿瘤，未见血栓。病理诊断为肺动脉内膜肉瘤。
肺动脉肿瘤极其罕见么？
以Pulmonary artery sarcoma为标题，在pubmed上，居然可以查到大量的文献。
首先，也是最起码的，当一个病人的肺栓塞治疗无效时，我们要考虑到：肺栓塞可能误诊了。或许是癌栓？或许根本就没有栓子，我们看到的充盈缺损，可能是肿瘤，可能是血管狭窄。其次，假如肺动脉里面的病灶，密度不均，有强化，那要高度怀疑肿瘤，因为血栓一般不会强化。最后，要高度注意纵膈病变。纵膈病变会侵犯、压迫肺动脉，引起充盈缺损。多层面仔细辨别。最后的最后：充盈缺损，不一定是肺血栓，也不一定是肺栓塞。
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