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【所属科室】骨科
【基本资料】男，19岁
【主诉】外伤后左踝关节疼痛、肿胀1月余
【现病史】患者入院前1月踢足球时摔伤。左踝关节疼痛、肿胀，外敷草药及针灸治疗，症状无明显缓解，自发病以来，一般情况可，无其他异常。
【查体】左踝关节自主活动可，可见散在针灸后所留瘢痕。前踝可扪及软组织肿块，质硬，无明显触压痛。
【实验室检查】碱性磷酸酶ALP 193.30U/L ↑ (正常范围53-128)
【影像学检查】2016-01-05
2016-05-11复查
【讨论问题】诊断？
【医学影像APP用户讨论】
评论：前片X线示左胫骨下段及干骺端病变，髓腔内密度不均匀增高，内侧骨皮质可见骨质破坏，可见骨膜反应。CT示病灶内见多发斑片状肿瘤骨（黄色箭头），周围可见针状骨膜反应（红色箭头）。周围软组织肿胀。MRI示胫骨下段以长T1、长2信号为主的混杂信号影，未跨越胫距关节面，周围未见明显软组织肿块。周围软组织广泛片状长T1长T2信号影。复查X线示病变较前片明显进展，左侧胫骨远段及干骺端骨质破坏，周围可见针状骨膜反应及Codman三角（蓝色箭头）形成。相邻左侧腓骨下端、距骨滑车受累。
【结果】术中所见：左胫骨远端骨膜明显增厚，周围可见鱼肉样软组织，骨表面少许破坏，骨质条件差，进入骨髓腔后可见少许髓腔内少许白色软组织。切除骨膜、骨髓腔内组织送病检。
【病理】（左胫骨骨膜、左胫骨远端髓腔病灶）送检少许骨组织中见部分异型梭形细胞，考虑骨肉瘤。
【病例小结】
骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，多见于男性，好发年龄11-30岁，最常见发生于股骨、胫骨、肱骨等的干骺端，尤其是股骨远端和胫骨近端。实验室检查多数有碱性磷酸酶的升高，与该肿瘤成骨作用有关。
X线表现：
骨质破坏：骨松质呈斑片状破坏，骨皮质边缘小而密集的虫蚀样破坏。
肿瘤骨：瘤骨是骨肉瘤的本质表现，也是影像诊断的重要依据，瘤骨形态主要有云絮状、斑块状、针状（日光放射状）
软组织肿块：表示肿瘤已侵犯骨外软组织，呈圆形或半圆形，边界多不清楚，且软组织肿块内可见瘤骨。
骨膜新生骨和Codman三角：是骨肉瘤常见而重要的表现，但不具有特异性。
X表现可分为三种类型
1.硬化型：大量肿瘤骨形成，骨内大量云絮状、斑块状瘤骨，密度较高，明显时呈象牙质改变。软组织内瘤骨较多，骨破坏不显著，骨膜新生骨明显。
溶骨型：骨质破坏为主，早期筛孔样骨质破坏，进展未虫蚀状、大片状。可见病理性骨折。
3.混合型：硬化型和溶骨型并存。
绝大多数骨肉瘤可依据X线平片确立诊断，但CT或MRI是必不可少的补充。MRI能清楚了解肿瘤侵及的范围，提供肿瘤周围血管、神经、肌肉受累的信息，有利于治疗方案的确立。CT除了与MRI一样有利于发现平片上不易显示部位的病变外，由于其对细小骨化和钙化敏感，当平片上不能肯定有无瘤骨或瘤软骨钙化时，CT对确定骨肉瘤的诊断有重要意义。
鉴别诊断
1.成骨性骨转移瘤：发病年龄较大，表现为骨松质内多发性骨硬化灶，境界清楚，骨破坏少见，骨皮质一般不受累。
2.化脓性骨髓炎：骨肉瘤与化脓性骨髓炎有很多相似之处，很难鉴别。但是以下几点有利于鉴别：①骨髓炎的骨破坏、新生骨和骨膜反应从早到晚期的变化是有规律的，早期骨破坏模糊，新生骨密度低，骨膜反应轻微，晚期骨破坏清楚，新生骨密度高，骨膜新生骨光滑完整；骨肉瘤则相反，新生的骨质可被破坏，骨膜反应不是趋向修复而是继续破坏；②骨髓炎的骨质增生和骨破坏时联系在一起的，即骨破坏的周围有骨增生，而增生中有骨破坏，骨肉瘤的骨增生和破坏不一定具有这种联系；③骨髓炎早期有较广泛的软组织肿胀，当骨破坏出现后肿胀反而消退，而骨肉瘤在穿破骨皮质后往往形成明显的软组织肿胀；④动态观察，骨肉瘤是稳定进展；骨髓炎急性期进展迅速，慢性期发展缓慢，经治疗后处于相对稳定的状态。
3.骨巨细胞瘤：X线表现为偏心性膨胀性骨破坏，骨破坏区内无新生骨。
4.骨纤维肉瘤：呈溶骨性骨质破坏，少见骨质增生，骨膜反应一般较少，破坏区无瘤骨形成。
5.溶骨性骨转移：发病年龄较大，较少出现骨膜反应和明显的软组织肿块。
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