枢椎(C2)又称转轴,是最复杂的与众不同的椎体之一。它对承重及头部的纵向和横向运动起着非常重要的作用。出生时枢椎有4个骨化中心,分别发育为一对椎弓、椎体和齿状突。3-6岁时齿突顶端(或称尾端)又发生一个继发骨化中心,到12岁时与齿状突融合。
C2外伤时,X线片典型的影像学表现为齿状突或椎体出现线性透亮影。经额叶的张口X线片可显示横向或斜行骨折线。而在发达国家,一旦可疑颈椎外伤X线片就已逐渐被CT扫描所取代。CT在发现透亮骨折线和移位骨折碎片上有很高的敏感性,并能评估是否累及齿突尖或椎弓根、横突孔。严重病例中可看到C2前方软组织肿胀。因为有时轴位图像诊断比较困难,矢状位和冠状位重建图像可提高CT诊断的敏感性。3mm层厚是最佳选择,层厚更薄并没有更好的优势。MRI矢状位T1和T2加权成像可显示高T2信号的骨髓水肿和椎前区域软组织损伤,MRI还能较好的评估脊髓受压的程度。
不同类型的C2齿状突骨折在治疗方式和进一步诊断检查方面差异较大。Ⅰ型骨折较稳定,不需手术治疗。Ⅱ型骨折最易导致骨不连接,主要采取融合术治疗。Ⅲ型骨折可累及C2椎体和横突孔。此时采用颈部CTA或MRA排除椎动脉夹层是非常重要的。这些骨折都可能使椎体倾向于不稳,可能需要进行前固定。爆裂性骨折常伴随后方碎片后移,需立即行减压手术。基于患者的影像表现和临床状态,重在解释其可能的临床转归,包括发病率、不良反应和手术类型等。
最常见的临床症状是颈部疼痛,最常见的临床体征是因脊髓损伤导致的脊髓病变体征。既往外伤史对诊断很重要,然而对于老年骨质疏松患者,外伤可能很轻微,甚至患者都不能清晰回忆。
3-6岁期齿状突顶端可出现继发性骨化中心,在12岁时融合。Ⅰ型骨折(图1)为齿突尖的撕脱骨折,是一种稳定骨折,只需采用制动治疗。Ⅱ型骨折(图2)为齿状突基底部的横行骨折,是最常见的齿突骨折类型,最易导致骨不连接。Ⅲ型骨折(图3)延伸至C2椎体,可能会累及横突孔。爆裂性骨折(图4)是C2椎体的粉碎性骨折,伴有多发骨折碎片移位。枢椎椎弓骨折(图5)是累及C2椎体的一种特殊类型骨折,双侧椎弓根的骨折导致C2椎体向前半脱位。
先天性齿突尖不连被称为游离齿突。皮质分化较好的骨化中心位于变短的齿突上方(图6),一般无软组织肿胀、外伤史或疼痛的相关证据,通常都是偶然发现。C2椎体继发性转移沉积物会导致齿状突病理性骨折(图7)。既往缺乏外伤史的肿瘤患者易出现这种状况。类风湿关节炎的滑膜增生会侵蚀齿状突,使骨质变薄并导致C1~2半脱位(图8)。
过屈过伸位X线摄片对于评估椎体稳定性很有帮助。若CT扫描层面与骨折线平行,骨折会被漏诊,所以冠状位和矢状位重建非常重要。C2椎体和齿状突在3—6岁期融合。齿状突不连的硬化边缘可能提示陈旧性骨折未愈合。若发现骨折线延伸至横突孔,即使患者无临床症状,也应行CTA检查。颅椎交界区MRI能评估脊髓受压程度,T2相骨髓水肿可用于鉴别慢性骨不连接和急性骨折。
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