【概述】
1922年Kappis首先提出本病,又称“距骨剥脱性骨软骨炎”(talar osteochondritis dissecans)。本病好发于14~22岁男性青年。
【病因】
Berndt于1959年综合文献,并详细描述本病。病因不清,可能与下面的因素有关:①创伤或慢性劳损;②家族史;③特发性坏死学说竺。多数学者认为创伤,特别是反复轻微的外伤,是直接发病的原因。Berndt和Harty在创伤病因学的基础上,提出了“距骨软骨骨折(transchondral fractures of the talus)”这个概念。他们在尸体上进一步研究发现,足外翻位时,踝关节背伸可引起距骨上关节面外侧的软骨骨折;足内翻位时,踝关节跖屈和小腿外旋可引起距骨上关节面内侧的软骨骨折。按照病变的严重程度分为4级:I级:距骨关节面边缘压缩;II级:软骨骨折部分分离伴有侧副韧带断裂;III级:软骨骨折片完全分离,无移位;IV级:骨折片发生移位。他们指出踝关节扭伤可能是诱发本病的重要因素。距骨缺血性坏死是距骨颈骨折合并距骨脱位的常见并发症,坏死率高达0%以上,显然是由于距骨的血供被破坏所致。需要注意的三关节固定术后,亦可发生距骨体的缺血性坏死。因此三关节融合时涉及距骨的血管,尤其是跗骨窦动脉和跗骨管动脉,应加以保护。
【病症与体征】
早期表现为踝关节疼痛,肿胀,瘀斑,活动受限和跛行。检查一般无特殊发现,侧副韧带有局限性压痛,在某种体位如内翻位背伸或跖屈可引起疼痛。晚期关节僵硬,行走和活动时疼痛,可出现关节交锁征象及活动受限。检查关节不稳定,有骨摩擦感,站立或行走易发生踝关节扭伤。由于症状的不典型,仅靠病史和查体很难明确诊断。因此绝大部分患者都有十几年的病史,有的长达26年之久,最后发展为创伤性关节炎或骨性关节炎。
【X线表现】
本病的延误和漏诊大多与未作X线检查或X线拍照不清有关。可见X线检查是诊断本病的重要依据。X线常表现为距骨上关节面的内侧和外侧有“缺损”和“碎片”,可分为以下4级。I级:距骨上关节面的一侧有“弹坑”样表现,密度增高。II级:软骨坏死片与距骨关节面不完全分离。III级:软骨坏死片与距骨关节面完全分离无移位。IV级:软骨坏死片发生移位,可表现为关节内游离体,关节面缺损,关节间隙变窄。对于伴有踝扭伤的关节痛,应常规拍正侧位及斜位(10°内旋位)的X片。若高度怀疑,病变仍不能显示时,还要增拍应力位片,不要延误诊断。距骨骨折合并距骨脱位所致的距骨坏死,依靠骨密度增高的X线片可作出诊断。若X线阴性,可进一步作核素骨描述或MRI明确诊断。
【治疗】
在早期,Berndt分级中的I或II级,死骨片未脱落,可卧床休息,或弹性绷带包扎,穿特制固定鞋,石膏固定或去负重支架,减少关节负重以及药物治疗和理疗等多种手段。3月后,病灶内被修复组织填塞,关节软骨片不易脱落,1~2年后治愈。病变晚期为III或IV级,保守治疗已无效,应手术探查。切除病灶及死骨片,在硬化区上钻孔,促使纤维软骨填充缺损处。术后免负重不尽早练习关节活动。死骨片不固定,表现为“游离体”,关节不可盲目切开,到处寻找,使关节内组织损伤较大。若能在皮下摸得到,用针顶住游离体,再打开关节取出游离体。有条件,可在踝关节镜下钻孔,取出游离体,冲洗关节,使关节功能尽快恢复。
距骨骨折合并距骨脱位所发生的距骨坏死,早期可采用保守治疗,避免负重,延长固定时间。晚期发生塌陷或骨性关节炎,功能障碍,应手术治疗,包括“四关节融合术,胫跟融合术(Blair手术)和人工踝关节置换术”。多数学者认为有踝关节融合术指征者,可考虑先作人工踝踝关节置换。
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