距骨缺血性坏死

【概述】

1922年Kappis首先提出本病，又称“距骨剥脱性骨软骨炎”（talar osteochondritis dissecans）。本病好发于14~22岁男性青年。

【病因】

Berndt于1959年综合文献，并详细描述本病。病因不清，可能与下面的因素有关：①创伤或慢性劳损；②家族史；③特发性坏死学说竺。多数学者认为创伤，特别是反复轻微的外伤，是直接发病的原因。Berndt和Harty在创伤病因学的基础上，提出了“距骨软骨骨折（transchondral fractures of the talus）”这个概念。他们在尸体上进一步研究发现，足外翻位时，踝关节背伸可引起距骨上关节面外侧的软骨骨折；足内翻位时，踝关节跖屈和小腿外旋可引起距骨上关节面内侧的软骨骨折。按照病变的严重程度分为4级：I级：距骨关节面边缘压缩；II级：软骨骨折部分分离伴有侧副韧带断裂；III级：软骨骨折片完全分离，无移位；IV级：骨折片发生移位。他们指出踝关节扭伤可能是诱发本病的重要因素。距骨缺血性坏死是距骨颈骨折合并距骨脱位的常见并发症，坏死率高达0%以上，显然是由于距骨的血供被破坏所致。需要注意的三关节固定术后，亦可发生距骨体的缺血性坏死。因此三关节融合时涉及距骨的血管，尤其是跗骨窦动脉和跗骨管动脉，应加以保护。

【病症与体征】

早期表现为踝关节疼痛，肿胀，瘀斑，活动受限和跛行。检查一般无特殊发现，侧副韧带有局限性压痛，在某种体位如内翻位背伸或跖屈可引起疼痛。晚期关节僵硬，行走和活动时疼痛，可出现关节交锁征象及活动受限。检查关节不稳定，有骨摩擦感，站立或行走易发生踝关节扭伤。由于症状的不典型，仅靠病史和查体很难明确诊断。因此绝大部分患者都有十几年的病史，有的长达26年之久，最后发展为创伤性关节炎或骨性关节炎。

【X线表现】

本病的延误和漏诊大多与未作X线检查或X线拍照不清有关。可见X线检查是诊断本病的重要依据。X线常表现为距骨上关节面的内侧和外侧有“缺损”和“碎片”，可分为以下4级。I级：距骨上关节面的一侧有“弹坑”样表现，密度增高。II级：软骨坏死片与距骨关节面不完全分离。III级：软骨坏死片与距骨关节面完全分离无移位。IV级：软骨坏死片发生移位，可表现为关节内游离体，关节面缺损，关节间隙变窄。对于伴有踝扭伤的关节痛，应常规拍正侧位及斜位（10°内旋位）的X片。若高度怀疑，病变仍不能显示时，还要增拍应力位片，不要延误诊断。距骨骨折合并距骨脱位所致的距骨坏死，依靠骨密度增高的X线片可作出诊断。若X线阴性，可进一步作核素骨描述或MRI明确诊断。

【治疗】

在早期，Berndt分级中的I或II级，死骨片未脱落，可卧床休息，或弹性绷带包扎，穿特制固定鞋，石膏固定或去负重支架，减少关节负重以及药物治疗和理疗等多种手段。3月后，病灶内被修复组织填塞，关节软骨片不易脱落，1~2年后治愈。病变晚期为III或IV级，保守治疗已无效，应手术探查。切除病灶及死骨片，在硬化区上钻孔，促使纤维软骨填充缺损处。术后免负重不尽早练习关节活动。死骨片不固定，表现为“游离体”，关节不可盲目切开，到处寻找，使关节内组织损伤较大。若能在皮下摸得到，用针顶住游离体，再打开关节取出游离体。有条件，可在踝关节镜下钻孔，取出游离体，冲洗关节，使关节功能尽快恢复。

距骨骨折合并距骨脱位所发生的距骨坏死，早期可采用保守治疗，避免负重，延长固定时间。晚期发生塌陷或骨性关节炎，功能障碍，应手术治疗，包括“四关节融合术，胫跟融合术（Blair手术）和人工踝关节置换术”。多数学者认为有踝关节融合术指征者，可考虑先作人工踝踝关节置换。