读者信息：内蒙古兴安盟科右前旗人民医院 初艳龙 所读书籍：《消化系统CT诊断》 原著主编：林晓珠、唐磊 一、肝细胞肝癌 1.临床概述 原发性肝癌分为：HCC、胆管细胞癌和混合型肝癌，大体分型包括巨块型（瘤体直径≥5cm）、结节型（<> 2.CT表现 平扫均匀或不均匀性低密度灶，根据病变的不同类型，可为单发或多发结节或肿块，或弥漫多发小结节，部分病灶可见假包膜征，增强扫描典型者为快进快出。 ①肿瘤血管的显示：动脉期肿瘤实质内线状密度增高影，粗细不均，形态不规则，密度接近于同层面肝动脉的密度，或表现为肿瘤邻近肝实质内异常粗大的动脉血管影。 ②假包膜征：平扫呈稍低密度透亮带，即晕圈征。增强扫描动脉期、门静脉期呈低密度或等密度影，延迟期呈高密度或稍高密度影。 ③动脉-静脉瘘：门静脉主干或其分支于动脉期显影，也可表现为肝实质动脉期楔形或不规则形一过性异常强化。 ④门静脉癌栓：门静脉内充盈缺损，增强扫描较平扫有强化。 ⑤胆管受侵：多发生在肝门区，表现为胆管内癌栓和胆管扩张。 ⑥小肝癌：平扫多呈低密度结节，密度多较均匀，增强表现多样，大多表现为动脉期明显强化，门静脉期呈等或低密度，延迟期呈低密度。
3.鉴别诊断
①肝转移癌：多为环形强化，呈牛眼征。
②肝海绵状血管瘤：呈快进慢出的强化模式。
③肝硬化再生结节：再生结节的增强模式同正常肝组织。
4.肝细胞肝癌的CT表现与其病理变化相关:
①边缘模糊的原因：一是肿瘤边缘缺乏纤维假包膜，二是肿瘤呈浸润性生长。
②强化特点的病理基础：肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，肝癌通常是富血供肿瘤，常伴有肝动脉供血增多、门静脉供血减少及离肝分流增加，肝实质主要由门静脉供血。
③动脉期：肝细胞肝癌主要由肝动脉供血，因而明显强化，门静脉期大量含对比剂的血液进入肝，肝实质明显强化，肝细胞肝癌内的对比剂廓清，呈相对低密度。
假包膜：肿瘤生长过程中压迫周围肝组织而形成，提示肿瘤生长缓慢，常于平扫呈低密度，动脉期和门静脉期呈低或等密度，延迟期为高或稍高密度，原因可能为假包膜纤维组织结构较致密，其内血管比较少，血流速率较慢，对比剂流入流出缓慢。
二、肝内胆管细胞癌
1.临床概述
本病为发生于胆管上皮的腺癌，根据发生部位分为肝内胆管细胞癌和肝外胆管细胞癌；前者又分为周围型胆管细胞癌（二级胆管分支到末梢胆管）和肝门型胆管细胞癌（左、右肝管）；根据肿瘤的生长方式，肝内胆管细胞癌分为3型：肿块形成型、胆管周围浸润型和胆管内生长型，具有2种以上类型者为混合型；不同类型的预后不同，肿块形成型最差，胆管内生长型最好，胆管周围浸润型介于两者之间；其发生可能与胆管系统的慢性炎症和理化刺激有关，临床表现多为非特异性，可为右上腹痛、体重减轻、食欲缺乏、贫血、倦怠等。
2.CT表现
①肿块形成型肝内胆管细胞癌
圆形、卵圆形或分叶状不规则低密度病灶，无包膜，密度均匀或不均匀，不均匀者表现为低密度病灶内可见条索、分支状更低密度区，偶可见点状或片状高密度区，病灶周围可见多发大小不等的子灶；病灶邻近的正常肝组织包膜可凹向病灶，即包膜回缩征；增强扫描：典型表现为早期的边缘部强化，并随时间推移向心性强化，呈慢进慢出的特点。
②胆管周围浸润型肝内胆管细胞癌
平扫常可见肝内胆管结石、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等基础病的表现，低、等混杂密度影，形态不规则，呈长条状或分支状改变，病变边界不清，密度不均匀，其内可见软组织成分，增强后可见软组织成分动脉期轻度强化，门静脉期及延迟期强化，可伴远侧肝内胆管明显扩张。
③胆管内生长型肝内胆管细胞癌
胆管内软组织密度肿块影伴胆管扩张，部分内伴黏液形成，肿块强化特点同肿块形成型肝内胆管细胞癌。
3.鉴别诊断
①肝内胆管非肿瘤性疾病及胆管良性狭窄：胆管壁不规则增厚、管腔狭窄，远端肝内胆管扩张。
②胆管细胞囊腺癌：需与管内生长型胆管细胞癌鉴别，多不伴胆管的扩张。
③纤维板层样肝细胞癌：亦可有延迟强化和包膜凹陷等征象，但肝内胆管细胞癌常伴发肝内胆管扩张。
4.病理基础
延迟强化的病理基础：肿瘤中含有纤维组织，对比剂进入纤维间质及从纤维间质廓清缓慢，出现胆管细胞癌慢进慢出、延迟强化的特征。延迟期强化范围越大，说明肿瘤内纤维基质成分越多。
5.混合型肝癌肝细胞：肝癌和胆管细胞肝癌并存
①临床特点：兼具两者的特点，但更多表现为肝细胞肝癌的临床特征。早期可以侵犯门静脉和肝静脉，出现血行转移，可伴有肝内卫星灶。
②CT增强扫描：若肝细胞肝癌的成分稍多，则增强特点倾向于快进快出的特点，动脉期强化明显，门静脉期密度减低；若胆管细胞性肝癌的成分居多，则倾向于动脉期轻度强化、延迟强化的特点。
三、肝转移瘤
1.临床概述
转移途径：门静脉系统、肝动脉、淋巴系统及直接浸润；肝转移瘤的常见原发肿瘤：成人为结肠癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌；儿童多为成神经细胞瘤、肾母细胞瘤、白血病。
2.CT表现
大多表现为多发、类圆形的小结节，仅约10%为孤立病灶。
①平扫：大多数为低密度，若伴坏死低密度灶内可见更低密度区；钙化少见，多见于结肠黏液癌、胃黏液癌、卵巢癌及肉瘤。
②增强扫描：转移瘤的血供特点与原发瘤相似。
a.乏血供转移瘤:典型改变为牛眼征，病灶中心：无强化低密度区，即坏死液化区；周围环形强化带：肿瘤组织；最外层低密度带：正常肝组织和血管受压后改变，见于胃肠道、肺、乳腺和头颈部肿瘤。
b.富血供转移瘤：动脉期部分或全部强化，门静脉期仅边缘强化，中心为低密度，边界清晰。常见于肾癌、神经内分泌肿瘤，肉瘤和黑色素瘤等。
c.囊性转移瘤：平扫呈囊性病变，增强后囊壁不均匀性强化，内壁欠规则。多为生长较快的肿瘤或囊腺癌转移瘤，常见卵巢囊腺癌、结肠癌、黑色素瘤、类癌、肉瘤及肺癌等。
3.肝常见局限性病灶的CT增强扫描特点
①HCC：平扫低密度、动脉期均匀强化、门静脉期相对低密度、延迟期等密度。
②肝腺瘤：平扫低密度、动脉期大多均匀强化、门静脉期等或低密度、延迟期等或低密度。
③肝血管瘤:平扫低密度、动脉期边缘结节样强化、门静脉期部分填充、延迟期完全填充。
④FNH：平扫等/低密度、动脉期均匀强化、门静脉期低密度、延迟期等密度。
⑤肝转移瘤（富血供）:平扫低密度、动脉期均匀强化、门静脉期低密度、延迟期低密度。
⑥肝转移瘤（乏血供）:平扫低密度、动脉期低密度、门静脉期低密度、延迟期低密度。
⑦肝囊肿：平扫低密度、动脉期无增强、门静脉期无强化、延迟期低密度。
⑧肝脓肿：平扫低密度、动脉期一过性部分密度增高、门静脉期环状强化、延迟期低密度。
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