读者信息：内蒙古兴安盟科右前旗人民医院 初艳龙 所读书籍：《消化系统CT诊断》 原著主编：林晓珠、唐磊 一、食管癌 1.临床概述 食管癌预后较差，病理学上绝大多数是鳞状细胞癌，腺癌仅占少数，主要发生在食管-胃连接部，早期食管癌生长缓慢，当出现症状时，肿瘤多已为进展期癌。患者主诉包括进食时哽噎感，胸骨后或背部不适感或烧灼样、针刺样疼痛，形成气管食管瘘时可有进食时呛咳。由于食管绝大部分没有浆膜覆盖，纵隔内结构直接受侵的风险较高。 2.CT表现 ①管壁增厚：食管癌引起管壁增厚早期主要表现为偏心性不对称管壁增厚，进一步可发展为环周性增厚。 ②管腔改变：癌肿食管壁僵硬，管腔变窄，狭窄明显者上段正常食管可扩张，有时可见潴留物。 ③异常强化：食管癌多数呈相对高度强化，肿瘤较大时可发生变性坏死，导致强化不均。 ④黏膜溃疡：食管癌增厚较明显时可显示溃疡，表现为黏膜侧的缺损、不规则，可见低密度内容物充填。 ⑤周围侵犯：食管癌侵出外膜可导致外膜面模糊不清，周围脂肪间隙密度增高，可见毛刺、索条或结节。一般测量肿瘤和主动脉的接触面，>90°则主动脉受侵可能大；肿瘤明显压迫且突入气管腔内或心包内要考虑侵犯的可能性。
二、胃癌
1.临床概述
胃癌多为起源于胃黏膜上皮的腺癌病变，包括黏液腺癌、印戒细胞癌等特殊类型，分为早期癌和进展期癌，原发癌的侵袭性依据癌肿侵犯胃壁的深度判断，胃癌最常见的播散途径为淋巴结转移，其次为腹膜转移和肝转移。
2.CT表现
①胃癌的形态主要包括胃腔内肿块、胃壁增厚伴突向腔内溃疡和胃壁弥漫增厚，早期胃癌可见黏膜面局限性线样高强化，溃疡可不明显。
②癌肿胃壁僵硬、胃腔狭窄，增强扫描可见癌肿胃壁异常高强化，浆膜面毛糙模糊，周围脂肪间隙密度增高并索条、结节。
③胃癌易发生纤维化，影响对比剂的廓清，故强化特征多呈渐进性。
④根据胃癌形态及与邻近胃壁的关系，分为Borrmann1-4：1型：蕈伞型；2型：局部溃疡；3型：浸润溃疡；4型：弥漫浸润。
⑤黏液腺癌可显示片状低强化黏液湖或泥沙样钙化，印戒细胞癌常呈明显强化。
3.鉴别诊断
①扩张不良的正常胃壁：可借助相关征象进行辅助判别
a.胃黏膜形态：扩张不良正常胃壁仍可见波浪状黏膜纹理的存在，以及黏膜沟内存留的气泡影，而起源于黏膜的胃癌则难再显示。
b.各时相胃壁形态的变化：由于正常胃壁存在蠕动，在增强各时相胃壁的形态往往出现明显变化，而癌肿胃壁僵硬，很少随时间而发生形态的明显改变。
c.强化特征的差异：正常胃壁分层强化，动脉期黏膜面明显高强化，至静脉期强化即迅速下降；胃癌多为持续高强化，并常常表现为自黏膜侧向浆膜侧的造影剂渐进充填。
②消化性溃疡：多为腔外溃疡，溃疡口部的胃壁可形成环周隆起，并向溃疡口轻度翻入，造成溃疡口部相对较窄，相当于钡餐造影的项圈征或狭颈征，溃疡周围的胃壁增厚常以黏膜下水肿改变为主，CT增强多为低强化，且伴内部增粗迂曲的血管。
③胃炎性病变：胃窦部好发，CT表现为胃壁增厚且柔软，多为对称、均匀性增厚，强化程度多偏低，动脉期可见分层。
④胃肠间质瘤：两者起源不同，GIST起源于黏膜下，由于表面黏膜覆盖并保护肿瘤，往往出现桥皱襞征象，动脉期显示高度强化的黏膜层跨过肿瘤表面，并与邻近正常胃黏膜相延续；两者溃疡形态不同，GIST溃疡形成机制为肿瘤内部坏死，坏死物穿透黏膜后排入胃腔内形成，故多呈潜掘状、裂隙状和烧瓶状形态；而胃癌溃疡为黏膜面病变直接坏死脱落形成，多呈较宽大的火山口状。
⑤淋巴瘤：表现为胃壁增厚，CT征象上表现为一低二不符：强化程度较低且均匀，胃壁明显增厚与胃腔狭窄不明显及浆膜面外侵程度较轻不成比例。
⑥异位胰腺：起源于黏膜下，多向腔内生长。局限性胃壁增厚或梭形结节样黏膜下占位，由于被覆黏膜层常伴炎症，可见增厚及高强化，病灶长短径之比多＞1.4。
三、胃肠间质瘤
1.临床概述
GIST是消化道最常见的原发性间叶组织来源肿瘤，起源于控制胃肠道起搏的Cajal间质细胞，好发部位为胃，其次为小肠。GIST病变较大时可伴随的临床表现包括胃肠道出血、腹痛不适及腹部肿块，有时可伴发热、食欲减退、体重减轻和贫血。
2.CT表现
GIST起源于消化道黏膜下层，可见完整、光滑、连续的黏膜皱襞跨过肿瘤表面，形成桥样皱襞典型征象，肿瘤较大者可伴溃疡形成，由于被覆黏膜的保护，溃疡由内而外形成，形态多为窄口宽基，呈潜掘状、烧瓶状或裂隙状。肿瘤血供丰富，增强扫描早中高度强化，延迟扫描强化幅度多持续升高。常见肝转移及腹腔种植转移，淋巴结转移少见。
3.鉴别诊断
1型早期胃癌及Bormann1型进展期胃癌：桥样皱襞是鉴别的关键点。胃癌本身起源于黏膜，黏膜高度强化消失且表面多凹凸不平。
4.分型
据肿瘤与消化道壁的相对关系，GIST可分为4种大体类型
Ⅰ型，壁内型，肿瘤体积常较小，在胃肠壁内生长呈类圆或梭形形态；Ⅱ型，腔内型，肿瘤主体突向胃肠腔内生长；Ⅲ型，腔外型，肿瘤主体突向胃肠腔外生长；IV型，哑铃型，肿瘤同时向胃肠腔内外两侧生长，中间跨越肌层部分挤压变窄，使得肿瘤整体呈现出哑铃状形态。
四、淋巴瘤
1.临床概述
胃淋巴瘤可分为原发性和继发性两类，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是一种特殊类型的淋巴瘤，属于非霍奇金淋巴瘤中的外周B淋巴细胞肿瘤，发病与幽门螺杆菌感染关系密切，在抗原的长期刺激下，胃黏膜相关淋巴组织产生免疫应答及局部炎症，发生免疫反应性淋巴增殖，继而产生异常克隆而导致淋巴瘤。淋巴瘤不易引起管腔狭窄，也不易影响蠕动，故梗阻少见或程度较轻，淋巴瘤一般不引起溃疡。
2.CT表现
胃壁增厚明显，常>2cm，与正常胃壁呈渐进移行，CT上表现为两个不成比例，即显著增厚的胃壁和胃腔缩窄程度不成比例，以及增厚的胃壁和浆膜外侵程度不成比例。增强扫描肿瘤多呈中度均匀强化，内部可见增粗迂曲的血管穿行。胃MALT淋巴瘤胃壁增厚程度相对较轻，常在2cm以下，且因继发于炎性反应，增强扫描可呈不均匀中高度强化。
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