南边：
影像表现：1 宽基底与胸膜相连，和前胸壁相连,内侧与纵隔分界不清,有包膜,后方有压缩肺组织。2 附近血管受推移，这种推移有急性和慢性之分：a 推移附近有压缩的肺组织，还有附近的磨玻璃也说明这是种急性推移。b 慢性的推移要有个适应过程，很少附近有压缩的肺组织。
南边 21:13
病变内侧与纵隔分界不清，后缘包膜与纵隔胸膜连续。
增强看到右侧内乳动脉明显增粗，说明这个内乳动脉是供血血管。
病灶边缘膨隆明显，脂肪密度为基底，内部见片状GGO，边界模糊。
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定位：1）因为病灶内侧与纵隔分界不清，内乳动脉供血，有可能来源于胸壁，也有可能是纵隔，但是我们看到：假如来源胸壁,它和纵隔侧会有分界，但它没有，它只是包膜，纵隔侧胸膜没看到。所以我们考虑这个是纵隔来源的。简而言之就是如果是前胸壁的，它应该跟纵隔这一侧有个分界线，有一个胸膜分界。
2）它后边的那个胸膜是一直朝外延续的，所以我们首先认为这个是肺外的，因为血管的推移、附近肺组织的推移，还有附近有一点点被压缩的肺组织；再加上急性病史，里面磨玻璃影没有强化我就考虑里面是出血。特别是它张力非常高，我们都知道脂肪瘤，错构瘤、畸胎瘤，这几种病变张力都不高。突然胸痛，假设是瘤内的病灶出血引起的胸痛，因为它压迫了前胸壁，而且确实它这个里面张力很高。
3)它引起的胸痛原因很简单，持续性的压迫胸壁，引起胸壁的一些神经也受到影响，所以疼痛，而且疼痛不能缓解，不能缓解更是提示这个的持续性。那么首先要考虑一个纵隔来源的脂肪为主的一个肿瘤，我刚说的这三种，我们真正要考虑脂肪瘤、畸胎瘤。畸胎瘤纯脂肪的罕见，如果纯脂肪的我认为也就是脂肪瘤。
没有其它成分，我个人就首先定在脂肪瘤内部的血管破裂出血。
看下标记的图
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这个穿刺过后的病灶与原来的病灶有什么差异:第一病灶外围胸壁多了一层高密度的影子，这是我们穿刺以后才有的，而且我们看到病灶里面脂肪、包膜以及包膜外和胸膜腔内的积血。
那我们现在看前面是胸膜腔的积血后面是胸膜腔的积血。这个病灶来源哪里？
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来源于纵隔：假如来源胸壁的，胸膜腔的出血就应该在后面，前面不会出现。所以通过这点我们就可以排除胸壁来源的病灶。
因为穿刺的时候经过胸膜腔，会穿透脏壁层胸膜，引起胸腔里面有积血。有胸膜腔的前后夹在中间。就是偏偏靠纵隔这一侧，一点出血都没有。
纵隔病变血供，特别是胸腺区病变供血血管有几大类：1)甲状腺的动脉 2)内乳动脉 3）纵隔内部的一些小血管，例如：支气管动脉。
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先看这幅图。画了两个箭头，红色箭头是脏层胸膜，绿色的箭头是壁层胸膜，两个箭头之间就是胸膜腔。
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从病灶外面直接穿到里面，如果是胸壁来源，我们可以看到：后面这幅穿刺的图，从胸壁外穿刺到这个病灶里面，它不累及胸膜腔，怎么会引起胸腔出血？
再看我画的这些线条，这就是出血：
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还要区别纵隔脂肪沉积，但是有包膜就是脂肪瘤了，我们见过很多纵隔脂肪沉积的形态是不规则的。这个包膜是病灶的边缘，为什么提这个边缘，因为我凸显出它是个瘤，不是单纯的脂肪沉积。
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肺窗可以看到后面的壁非常连续光滑且膨隆。但是，后缘可以看出它与纵隔侧的胸膜是连续的；光滑的宽基底与前面相连。
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血管周围有一些肺组织，有一个黑色透亮的间隙，这就是推移。外面又有一些磨玻璃样影，压缩的肺组织导致密度是高的，跟这个病灶之间还有一定的间隙，间接提示附近的组织受推移。
刚才也提到了病灶血供，血供来源也是提示是肺外，同侧内乳动脉增粗，病灶本身内部有出血，所以更支持肺外。
从发病率考虑，胸膜下这个区域的脂肪瘤少见，纵隔内的脂肪瘤或者说畸胎瘤较多见。
（感谢张春美老师提供病例）
整理者 山鹰勇涌
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