【微病例】类风湿肩关节滑囊米粒体一例

文章来源：中华放射学杂志, 2018,52(2) : 150-151

作者：唐治 周晟 王闻奇 陈晓飞

患者

女，53岁。因左肩关节肿块8个月就诊。8个月前发现左肩关节轻度肿胀，活动受限，经对症治疗，无明显好转，并逐渐加重。患者类风湿关节炎病史10年，间断口服抗类风湿药物治疗。体检：左肩三角肌前缘8 cm×6 cm×7 cm包块，质软、有波动感、无压痛，左肩关节外展60°~120°，疼痛弧实验阴性，左上肢感觉、血运无异常。肿瘤标志物、血常规正常，结核抗体（阴性），红细胞沉降率29 mm/1 h，C反应蛋白9.6 mg/L，类风湿因子258 U/ml，抗链球菌溶血素O试验90 U/ml，抗环瓜氨酸肽69.90 U/L。

影像检查：X线平片未见异常（图1）。MRI表现：左侧肩峰-三角肌下滑囊明显扩张、积液（图2），T₁WI其内的米粒体较肌肉信号低，T₂WI脂肪抑制米粒体为多发结节样，稍高于肌肉信号，境界清，呈'铺路石样'（图3，图4），增强后扩张的滑囊囊壁增厚并环形强化，米粒体无强化（图5）。

图1 左肩关节正位X线片未见明显异常

图2 T₁WI斜冠面示肩峰-三角肌下滑囊明显扩张，其内信号低于肌肉信号

图3，4 T₂WI斜矢面（图3）、脂肪抑制斜冠面（图4）示米粒体呈'铺路石样'，境界清、稍高于肌肉信号（↑）

图5 增强后扩张的滑囊囊壁增厚并强化，米粒体无强化

图6 关节镜下见絮状滑膜增生，满视野大小较均一质软的灰白、灰黄色虫卵样物

图7 显微镜下可见大量红染无结构纤维蛋白样物，滑膜上皮增生，间质少量炎性细胞浸润（HE×200）

关节镜手术所见：关节镜下可见絮状滑膜增生，满视野大小较均一灰白、灰黄色虫卵样物，质软（图6）。病理检查：滑囊和米粒体组织检查提示滑囊组织慢性炎症，少量淋巴细胞、浆细胞浸润；米粒体为无细胞结构的纤维素组织（图7）。

讨论

米粒体由Riese于1895年第一次提出。米粒体中心是无结构纤维蛋白样物质，形成原因不明。有学者认为是滑膜组织发生微小梗死、变性及坏死，被滑液中的纤维素包裹；另有学者认为米粒体是一种新生物并导致纤维蛋白在其周围聚集，并发慢性滑囊炎，类风湿关节炎中相对多见^[1]。类风湿关节炎米粒体有两类，一类为腱鞘或滑膜慢性炎症，并有玻璃样变性的米粒体形成，其内有滑膜细胞、淋巴细胞或泡沫细胞植入^[2]；另一类为钙磷灰石结晶，形态欠规则^[3]。

本病例影像表现特点：X线片阴性；MRI表现为滑囊扩张、积液。米粒体与肌肉信号相比，在T₁WI上为低信号，T₂WI及脂肪抑制加权上显示为多发稍高信号，境界清晰，呈'铺路石'、'虫卵'样，并填充于滑囊积液中；注射Gd-DTPA后增厚的滑囊强化，而米粒体无强化，与相关文献报道一致^[2]。这种改变需与滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎鉴别。滑膜软骨瘤病常有钙化，结合X线片，可以明确诊断；如无钙化，因其含有软骨成分，T₂WI呈高信号，增强后常有条线样强化，以资鉴别。色素沉着绒毛结节性滑膜炎则表现为滑膜广泛增生，由于含铁血黄素，在T₁WI及T₂WI常表现极低信号^[4]，而其结节常表现为大小不一，增强后结节强化明显。痛风性关节炎常表现为滑膜增生，由于痛风石沉积，在T₁WI及T₂WI均表现为结节样极低信号，增强后结节无强化。根据本病例及文献报道，MRI是类风湿关节炎-滑囊积液米粒体最佳的检查方法，扩张的滑囊、积液中，T₂WI及脂肪抑制加权呈结节样稍高信号，T₁WI低信号，增强后无强化为其特征性MRI表现。

参考文献（略）