良性气道狭窄的呼吸介入治疗方法不统一，治疗效果不一样，有些甚至出现严重并发症，怎么办？
讲者丨张杰 首都医科大学附属北京天坛医院
整理丨KK
来源丨医学界呼吸频道
7月的上海，烈日当空，但丝毫不影响临床医生们的学习热情。
13号，由复旦大学附属中山医院举办的“2018上海呼吸论坛暨肺部感染诊断和治疗新技术学习班、气管镜介入诊疗新技术学习班”正式拉开帷幕，来自全国各地的呼吸科医生汇聚一堂，分享呼吸系统领域疾病的专业诊疗经验、专业学术思想与学术发展前沿。
与恶性气道狭窄相比，良性气道狭窄的处理更为困难，更易出现远期并发症。同时，由于患者生存期长，患者及家属期望值更高，对手术引起的近、远期严重并发症难以接受。因此，良性中心气道狭窄的处理是介入呼吸病学领域的一个难点。
在上午的会议中，来自首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科的张杰教授，带来了《良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识》的精彩讲课。以下是小编整理的重要内容，分享给各位读者。
良性中心气道狭窄一般按照病因学与形态学（类型、部位、程度、长度）来进行分类。特别需要注意的是，临床治疗策略应以不同类型良性中心气道狭窄的分类为依据。在此，详细介绍下形态学分类。
· 狭窄类型（Types）
气道狭窄分为两大类：结构性和动力性狭窄(表1、图1、图2)。
表1 良性中心气道狭窄的类型
图1
图2
· 狭窄部位
中心性气道狭窄的定位以治疗的难易程度及患者的最终预后为目的，建议分为5个区域并以数字代码表示(表2)。
表2 良心中心气道狭窄的定位
· 狭窄程度
狭窄的程度用数字代码1～6描述(分为6级)，分别代表狭窄横断面积占正常气管横断面积的比例，完全阻塞一般仅见于有气管切开时。对于动力性狭窄，应该考虑用力呼气时的状态。通过操作者的判断，定出最合适、最接近的狭窄程度（表3）。
表3 良性中心气道狭窄的程度
· 狭窄长度
狭窄的长度用数字代码1～4描述(分为4级)。长度<1 cm的气道狭窄一般多为瘢痕狭窄类型中的蹼状网眼(web-like)狭窄，相对容易处理、预后好；长度="">5 cm的气道狭窄则难于靠手术切除解决（表4）。
表4 良性中心气道狭窄的长度
良性中心气道狭窄的诊断要结合病史（典型但非特异的症状）、体格检查及生理学、影像学和内镜检查结果。最终的诊断需支气管镜直视下观察诊断。
· 胸部影像学检查
胸片可以显示肺不张及肺部炎症的状况，但对确定气道狭窄及判断其程度和特征价值有限。颈胸部CT是目前评价气道状况的最准确的无创性检查方法，可确定气管狭窄病变的类型(腔内型，腔外型或混合型)、狭窄远端是否通畅、病变的长度和直径，与周围组织(如大血管)的关系。
应注意的是，虽然CT可以显示出气道壁和管腔的准确解剖结构，但对于发现细微气道狭窄的能力有限，与支气管镜检查相比常会低估气道狭窄的长度。
· 支气管镜检查
支气管镜检查是特异且敏感的诊断及评价气道狭窄的检查。支气管镜下观察可以明确病变的定位、形态及狭窄段的直径和长度，还可以评价狭窄病变周围情况，尤其是狭窄远端气道。此外，需要时还可获取标本以进行组织病理诊断。
因支气管镜本身可能加重已狭窄管腔的阻塞，严重气管狭窄时进行支气管镜检查存在潜在风险。操作中及操作后，如果狭窄局部分泌物增多、水肿或出血，可导致狭窄的管腔进一步阻塞，应做好气道介入治疗和紧急救治的准备。对于特别严重的患者，建议在全身麻醉、建立人工气道后进行支气管镜检查，快速评价后立刻进行介入治疗。
良性气道狭窄形态学分类的诊断方法，应通过支气管镜所见及放射学检查（建议采用胸部CT）来确定。用不同的数字代表狭窄的位置、狭窄的类型、狭窄的程度和长度，在最终的结果评分系统中，就可以很容易地利用计算机系统进行统计分析，每一个狭窄都可以用4个数字来表示。（例如，1344代表声门下瘢痕挛缩性狭窄、狭窄程度>75%、狭窄长度>5 cm，这将是一种非常难以处理的良性气道狭窄。）
良性中心气道狭窄早期无症状时多被忽视，出现呼吸困难症状时往往气道狭窄已经很重，给治疗带来一定的风险和困难。良性中心气道狭窄的治疗分为外科治疗和经支气管镜介入治疗。
· 外科治疗or经支气管镜介入，怎么选？
以往对于良性气道狭窄的治疗多为外科切除和手术重建，但是因外科手术创伤大、风险高，加之部分患者病变部位解剖学的限制（如病变区域过长）或基础情况差等原因，使得外科手术的适应证非常有限，并且术后存在吻合口瘢痕形成导致再狭窄的问题。随着球囊扩张、高频电刀、激光、冷冻、气道支架等技术的发展，经支气管镜介入治疗已逐渐成为处理良性气道狭窄的主要手段。
虽然目前经支气管镜介入治疗方法，主要用于无外科手术指征的良性气道狭窄，但对于狭窄段短的蹼状网眼瘢痕气道狭窄的患者来讲，内镜处理简单、快捷、费用低，患者痛苦少、恢复快，疗效和预后好，安全性高并且并发症少，因此，这一部分患者虽然有外科手术指征，但仍建议采用经支气管镜介入治疗的方法，患者获益更大。
· 瘢痕挛缩性气道狭窄个体化治疗
瘢痕挛缩性气道狭窄是最常见的获得性良性气道狭窄，主要是瘢痕收缩导致的狭窄。瘢痕挛缩性气道狭窄还可细化为两种类型，长度<1 cm的气道狭窄称为蹼状网眼狭窄，相对容易处理、预后好；长度="">1 cm或更长的瘢痕挛缩性气道狭窄则处理周期长、处理次数多，部分患者最终可能需要气道支架治疗。
瘢痕挛缩性气道狭窄的标准治疗流程：①针形电刀或激光切开松解瘢痕组织；②球囊或硬质支气管镜扩张狭窄气道；③冷冻处理狭窄气道表面；④气道狭窄部位局部应用药物(如细胞毒药物、糖皮质激素及免疫抑制剂等)抑制瘢痕肉芽组织增生。
· 气道软化的个体化治疗
气管支气管软化分为先天性和获得性。先天性儿童多见，而获得性气管支气管软化症多见于成人。
气道软化的治疗颇为困难，与病因、管腔塌陷的程度、肺部萎陷的程度和肺功能损害的严重程度有关。无症状的动力性气道塌陷患者不建议给予任何干预措施(包括内镜下的气道介入治疗)，以观察为主。如果保守治疗无效或患者病情紧急，可以短期应用持续呼吸道正压通气治疗（CPAP），通过增加肺潮气量和呼气末正压（PEEP）减轻气道塌陷，以保证气道开放，有一定的疗效。
上述治疗无效时，应选择外科切除软化的气道或进行气管支气管成形术。
· 气道支架植入
支架治疗应作为良性气道狭窄治疗最后选择的技术。
启动气道支架治疗的指征：①应用前述各种治疗方法疗效不佳，气道不能维持稳定的通畅；②在确定外科手术前临时放置；③外压性气道狭窄；④气道软化、塌陷且无法或不准备行外科手术治疗。
良性狭窄的支架治疗首选Dumon硅酮支架，其最大的优势是不论放置多长时间均可以移除，继发瘢痕肉芽组织增生导致的再狭窄发生率低于裸金属支架，缺点是移位率高。有多种形状可供选择，其中沙漏型硅酮支架有一定的防移位作用。气道重塑定型后可取出支架，如气道不能重塑，则硅酮支架需要长期放置。
当无法放置硅酮支架时，放置覆膜金属支架是另一选择，疗效类似，但移位率甚至高于硅酮支架，并且不能长期放置，如果有明显肉芽增生同金属裸支架一样难于取出，建议3～6个月定期取出更换，直至气道重塑。如气道不能重塑，则改换硅酮支架长期放置。不推荐在良性气道狭窄放置金属裸支架，除非别无他选，因其可造成更为严重、处理更为困难、治疗风险更高的再狭窄。
总 结
综上所述，良性中心气道狭窄支气管镜下处理方式的选择依赖于病因、病情的严重程度、病变类型、疾病分期、患者的一般情况和医师的经验。
良性中心气道狭窄治疗的目标或终点应着眼于缓解患者的症状，维持患者的生存及提高患者的生活质量，而非追求气道狭窄结构的完全恢复，以免治疗过度导致更严重的并发症和不必要的花费。
经支气管镜介入治疗技术具有创伤小，对患者心肺功能的要求低，免除外科手术带来的痛苦和更高风险，已成为良性中心气道狭窄的主要治疗手段。
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