讨论
吴志伟 张家口市肺科医院 结核科:
其实短期影像忽大忽小不符合肿瘤影像表现
雪上一枝蒿:
@吴志伟张家口市肺科医院 缩小是因为使用激素
一切∮随缘:
病例分析：此病人病史较长，CT复查片子分析如下，双肺多发结节，树丫，支气管血管树走形紊乱，并双肺索条影，考虑既往有结核（病史也有结核）。右肺中叶实性肿块，边缘欠清，部分边缘略膨隆，有分叶，近端可见支气管走形，远端支气管截断，多次随访病灶增大后又缩小（考虑肿瘤是否和并周围炎症，抗感染后周围炎症消散，而肿瘤本身未缩小），增强后可见血管受侵，1，考虑恶性合并炎性，小细胞合并结核2，腺癌合并结核
雪上一枝蒿:
没用激素的一直在变大
熊桅天中医呼吸:
最经典是16年10月到11月病灶明显缩小
熊桅天中医呼吸:
明显增大基本都是半年，如果是肿瘤，从倍增速度看太快了
雪上一枝蒿:
缩小是因为使用激素
吴志伟 张家口市肺科医院 结核科:
有没有肿瘤合并感染的可能，毕竟病理不容易轻易推翻
雪上一枝蒿:
每次激素使用后就会缩小
吴志伟 张家口市肺科医院 结核科:
肿瘤一般不可能用激素缩小呀
熊桅天中医呼吸:
陈老师，假设是肿瘤，算一下倍增速度
张丽红 张家口肺科医院 :
临床上没遇到肿瘤用激素后缩小的。所以可能两个病合并在一起了
我们来看一下他的就诊情况：
龙昌 张家界人民医院 放射科:
意思是激素一直用，但病灶不能完全吸收，病灶最小是06年11月份时？
雪上一枝蒿:
从时间上看，前期到变大 还是很慢的，
高惯金 濮阳红十字医院:
是的
雪上一枝蒿:
@龙昌 张家界人医 放射科 没有一直用，上次出院后就没用了，激素用了病人浮肿，他夫人就不给他吃了
雪上一枝蒿:
第一次有记录的增大是2013.1.22到2014.12.25，正好1年
雪上一枝蒿:
这张8个月翻倍
熊桅天中医呼吸:
按陈老师给的时间，倍增速度是30天，如果是肿瘤只能是小细胞。
张丽红 张家口肺科医院 :
只看这两幅好转的图，似乎恶性的征象不多。
雪上一枝蒿:
30天不止吧，太快了
李云雷-浙乐清呼吸:
同意张老师意见，最起码单纯肿瘤难以解释…
高惯金 濮阳红十字医院:
支持
在路上:
低分化的小细胞癌？
天官赐福:
个人认为腺Ca可能
熊桅天中医呼吸:
我现在疑惑的是：如果是机化伴肿瘤，肿瘤其实很小，就是最开始那个结节。
龙昌 张家界人民医院 放射科:
如果单看06.10片真不能排除肿瘤，毕竟局部有膨隆和支气管断了
雪上一枝蒿:
没转移的小细胞不大可能吧
崔刚:
小细胞的话，这么长时间，早就转移了
李云雷-浙乐清呼吸:
@陈显静 瑞安市人民医院呼吸科 这个患者近况如何？最后一次影像如何？
吴志伟 张家口市肺科医院 结核科:
小细胞没见过忽大忽小的
韶关曲江区医院 潘军平:
一直没抗癌吗
雪上一枝蒿:
那后面又大起来怎么解释，机化不能解释啦
熊桅天中医呼吸:
如何肺穿能准确穿到瘤灶？
峨嵋徐晓:
@南边 没有抗癌
韶关曲江区医院 潘军平:
哦
雪上一枝蒿:
@李云雷-浙乐清呼吸 前面的介绍里说了
韶关曲江区医院 潘军平:
我分析一下病灶的变化
熊桅天中医呼吸:
如果肿瘤特别小如何能低分化
龙昌 张家界人民医院 放射科:
但是11月份明显缩小了，而且边缘比较平直，支气管尚清。
龙昌 张家界人民医院 放射科:
好，听南大分析
韶关曲江区医院 潘军平：
大家来看看我标的下图，最开始病灶这麽小没出现恶性征象因而诊断肿瘤依据不足，但是14年病灶开始出现明显的恶性征象：分叶膨隆，多结节堆积，支气管截断，奇怪的是一月后结节却缩小，但是结节的恶性征象还在，这时候我们常规要考虑炎性。但是15年到16年病灶又长大，这种改变我们是否要考炎肌母去解释？总之病灶特点是从增大到缩小又到增大，反反复复，同时支气管出现鼠尾状狭窄等一些恶性征象。这时我们常规考虑方向：第一：炎症，炎症后期机化改变，可以缩小又增大。第二：二元论，肿瘤合并炎症（机化肺炎）。第三：近段是肿瘤远端是阻塞性肺炎。但是这个肺门无肿块压迫，因而倾向前两者。考虑可能是OP,或者炎症合并肿瘤。
韶关曲江区医院 潘军平:
我建议大家围绕OP、炎性肉芽肿合并Ca讨论
峨嵋徐晓:
老年男性患者，有慢性咳嗽病史（COPD），病程漫长。2016年9月26日出现血痰并反复。
2013年1月22日CT片发现右上肺小结节影，并非那种典型的磨玻璃。换句话说，当时这样一个实性的孤立小结节影，并不具有太多的特征和指向性，可以是炎性、可以是良恶性原发性肿瘤、也可以是转移灶……
韶关曲江区医院 潘军平:
我也考虑过隐球菌，但是占位效应太明显
峨嵋徐晓:
2014年12月25日，将近两年时间病灶的明显增大，当时怀疑右上肺恶性肿瘤是有理由的，尽管那哑铃状的病灶看上去有些怪异，尽管有些膨隆，但没有毛刺、没有棘状突起，似乎也缺乏腺癌应有的收缩能力。有无支气管关联性和异常还看不出来……
峨嵋徐晓:
直抵胸膜线条样胸膜反折线似乎不是专为病灶献殷勤的，左肺也有。
峨嵋徐晓:
经抗感染、解痉平喘治疗一月余，病灶明显缩小，病灶的主体部分应该可以排除肿瘤。因为这不符合肿瘤的生物学行为……
峨嵋徐晓:
2016年1月28日，1年后病灶增大，此时的病灶显示支气管进入，并出现了棘状突起等周边征象，有胸膜凹陷，尽管收缩起来有些力不从心。
注意8个月后病灶显著增大，完全不符合非小细胞癌的倍增时间，收缩能力不强，也未出现坏死。小细胞癌更不用想它了。
真菌感染缺乏依据，ABPA影像学更缺少支持。
5个月后病灶迅速膨胀，这出现在停药之后，暂且不论药物是否有效。
纵隔窗和增强扫描都能够排除囊性成分或脉管组织。
块影能够如此迅速的变化，提示病灶主体部分应当是炎性的。边界相对清楚提示它不像是传统意义上的细菌感染等等
如此反复无常会让人联想，它会是个机化性肺炎吗？机化性肺炎可以是单发病灶，甚至有少数患者甚至可以自发缓解（记得11%吧）
如果病灶主体是个机化性肺炎，那么会有隐藏的恶性肿瘤吗？别忘了肿瘤也可以引发或伴发OP的。
熊桅天中医呼吸:
徐主任精彩
杨梅 湛江医影像:
@徐晓 峨眉山市人民医院
熊桅天中医呼吸:
对，机化中的低分化腺
峨嵋徐晓:
但从那么长时间的变化过程来看，这个可能性（肿瘤）非常小，无论是高分化腺癌还是MALT，都应该持续发展，似乎都不能够解释病灶的反复回缩……
杨梅 湛江医影像:
疑惑就是这里
峨嵋徐晓:
顺便说，2017年6月30日的病灶又开始了缩小的趋势和步伐……
浙江舟山医院 曹捍波:
南大把病灶演变说得真详细。我考虑是肺癌，但是要进一步补充病史，到底是不是做过靶向治疗？从病灶的形态看，非常像周围型肺癌，但是吸收的形态上看，像是靶向治疗后的改变。另一个，病理找到肿瘤细胞，这个是要相信的，病理对区别是不是恶性的，还是金标准！
峨嵋徐晓:
其他血管炎什么的无论临床还是影像都不好支持
韶关曲江区医院 潘军平:
单次的非常支持肺癌
峨嵋徐晓:
穿刺腺癌的病理诊断可疑，应该没有确诊！
韶关曲江区医院 潘军平:
如果下一步，我们是不是不管是啥都应该切除？
峨嵋徐晓:
也许，这'元宵'的内部根本就是没有'馅儿'的，也就是，没有腺癌。
雪上一枝蒿:
不能做手术的，肺功能太差，一般情况也不好
韶关曲江区医院 潘军平:
炎症，反反复复我觉得切除也合适，癌肿就更应该
韶关曲江区医院 潘军平:
哦，胸腔镜会不会好一点
杨梅 湛江医影像:
@陈显静 瑞安市人民医院呼吸科 是确诊的吧
峨嵋徐晓:
机化性肺炎需要大块病例标本，穿刺很难确诊吧
韶关曲江区医院 潘军平:
穿刺找到了癌细胞按理应该是恶性
韶关曲江区医院 潘军平:
上次王仁贵教授肺部千聊讲过一节肺炎合并肺癌的课
吴志伟 张家口市肺科医院 结核科:
腺癌合并机化性肺炎?
浙江舟山医院 曹捍波:
@徐晓 峨眉山市人民医院 没有说可疑啊，还到上海确认了
以下是这个病人的病理报告
吴志伟 张家口市肺科医院 结核科:
反复阻塞反复感染倒是可以形成机化
雪上一枝蒿:
穿刺普通的细胞学就看到了 我觉得应该还是明确的
浙江舟山医院 曹捍波:
@陈显静 瑞安市人民医院呼吸科 这个就是金标准
雪上一枝蒿:
听病理老师分析病理
龙昌 张家界人民医院 放射科:
低分化是不是生长要快些？
雪上一枝蒿:
所有外围应该是癌
韶关曲江区医院 潘军平:
奇怪，难道这个癌肿对常规的抗炎药物敏感
浙江舟山医院 曹捍波:
有没有做抗癌治疗？
雪上一枝蒿:
就用激素 美卓乐
韶关曲江区医院 潘军平:
低分化这几年，按理扛不住啊？
峨嵋徐晓:
@老曹 曹老师好！是本人觉得可疑。我们有一例协和医院病理肺癌的，没手术，我们这里复查，病灶没有了。病人及家属说，说吃的核桃叶
雪上一枝蒿:
没有化疗，靶向野生型
雪上一枝蒿:
已经80来岁了
雪上一枝蒿:
肺癌也可以自行消亡的 有过类似报道
浙江舟山医院 曹捍波:
@陈显静 瑞安市人民医院呼吸科会不会在外面带药在吃？
雪上一枝蒿:
没有，我随访的病例，家属有事就找我
熊桅天中医呼吸:
关键是最后这次，吃激素都小了
浙江舟山医院 曹捍波:
@徐晓 峨眉山市人民医院 上海肿瘤医院的病理是全国最好的，不敢质疑
韶关曲江区医院 潘军平:
有点怪
熊桅天中医呼吸:
陈老师提示老师们最后的复查吗？
熊桅天中医呼吸:
最近2次的CT，美卓乐4mg qm用了20来天，病灶又缩小了
在路上:
低分化腺癌，怎么时小时大？
吴志伟 张家口市肺科医院 结核科:
这个如果有大病理标本可能会好一些
峨嵋徐晓:
最后一次影像还有缩小趋势……
熊桅天中医呼吸:
小了不少
雪上一枝蒿:
显示变大了 我就想尝试下激素的效果，然后...
雪上一枝蒿:
左边06.26，右边05.29
浙江舟山医院 曹捍波:
@陈显静 瑞安市人民医院呼吸科 一个办法，就是再穿刺活检，另一个办法，做pet
雪上一枝蒿:
再次印证了激素的神奇
李云雷-浙乐清呼吸:
个人观点，病理很重要，但病理科老师也说，病理不是万能的，且临床也确实碰到过病理报告错误的，哪怕报肿瘤……
龙昌 张家界人民医院 放射科:
是这个病灶很神奇
雪上一枝蒿:
做PET倒可以尝试，我回科室跟他儿子说说
峨嵋徐晓:
我真不大相信这个穿刺的病理……
李云雷-浙乐清呼吸:
这个病例，不管怎么说，单纯肿瘤很难解释……要么合并，要么其他……
浙江舟山医院 曹捍波:
看看其他的位置是不是有病灶
杨梅 湛江医影像:
觉得可以从南边老师提的角度考虑
浙江舟山医院 曹捍波:
如果没有，还是得做活检
雪上一枝蒿:
那就是有没有激素压住肿瘤的特例？
韶关曲江区医院 潘军平:
多少岁了
雪上一枝蒿:
80来岁了，一般情况也不是很好
雪上一枝蒿:
如果能做手术，家属肯定会做
峨嵋徐晓:
觉得就是个OP单发病灶
雪上一枝蒿:
就怕能上手术台，下不了手术台
浙江舟山医院 曹捍波:
@陈显静 瑞安市人民医院呼吸科 手术就算了
韶关曲江区医院 潘军平:
如果这样，我建议对症治疗
李云雷-浙乐清呼吸:
文献中有激素治疗后肿瘤稍微缩小的个案报道，但也是稍微缩小，以后也增大，原因分析可能是肿瘤周围的炎症，再去治疗有吸收…
李云雷-浙乐清呼吸:
激素治疗有吸收……
韶关曲江区医院 潘军平:
就当没啥事
李云雷-浙乐清呼吸:
但也只看到过一篇
在水一方:
就算是合并肺癌，是不是也应该越来越大，不会一下又小的那么明显
韶关曲江区医院 潘军平:
刚才提了，病人身体不支持
雪上一枝蒿:
@隋冰冰 吉林市中心医院影像 如果不人为干预，其实是一直在变大
浙江舟山医院 曹捍波:
@李云雷-浙-温-专培呼吸 对的，类似的文章我也见过
在水一方:
第二次缩小的太快太明显，几乎没了占位效应
熊桅天中医呼吸:
关键小了太多，才20天，
雪上一枝蒿:
这是我以前找的
熊桅天中医呼吸:
OP可以很快增大
峨嵋徐晓:
@龙昌 张家界人医 放射科 有报道称OP也有少数患者可以自发缓解（记得11%吧）
熊桅天中医呼吸:
激素治疗可以小得快，至于激素对肿瘤预防作用，以前也查过文献，有争议，大多观点说可以预防，但预防和缩小还是两码事…
雪上一枝蒿:
所以现在就是长大点，用点激素缩小下
韶关曲江区医院 潘军平:
那就激素治疗吧
在水一方:
再穿一下
韶关曲江区医院 潘军平:
目前我个人的观点：
1、腺癌有，因为病理确诊了
2、合并有炎性病变，OP可能
3、下一步：建议激素治疗定期复查，看具体情况而定
韶关曲江区医院 潘军平:
因为：手术做不了了，如果抗癌就是化疗，可能身体扛不住
立冬:
好好查查吧，或许能发现新的抗肿瘤药物💊 ！
雪上一枝蒿:
化疗家属是坚决不打的
韶关曲江区医院 潘军平:
一些个案肯定是有的，还有一些癌肿可能也有一定的自愈性，或其他药物抑制住了他的发展
韶关曲江区医院 潘军平:
例如：伟哥，是无意中发现其特殊功效的；可能某种药物也有抗癌作用，只是没发现而已
不忘初心:
可以腔镜下手术
韶关曲江区医院 潘军平:
还有一些癌肿与激素有关，可能激素治疗有效
不忘初心:
考虑肿瘤合并机化性肺炎
韶关曲江区医院 潘军平:
陈老师有后续，记得发上来
熊桅 天中医呼吸:
陈主任提供这个，首先第一个问题，关于曲霉和支气管的感染，影像提示中央支气管壁扩张增厚，小树芽倒不是很明显，未见明显粘液栓，曲霉特异性抗体似乎不高，硬扣ABPA，则诊断略牵强，但气道肯定存在曲霉致敏甚至程度轻微的侵袭，因为这是COPD病人反复加重的重要诱因之一。一个有趣的地方是，病程中曾较大剂量应用3个月激素，并未出现机会感染，故评估感染还是要靠具体数值。第二个问题，关于占位，讨论的前提是先认定低分化腺癌的肺穿病理准确无误。然后假设病灶的数次增大源于肿瘤PD，那么根据提供的影像和时间节点，我粗测的肿瘤倍增时间是30-60天左右（倍增时间算法是细胞数的增加，近似用体积代替，陈主任算法有误），这里出现第一次矛盾，这种倍增时间几乎只出现于小细胞癌，低分化腺也罕见。第二个矛盾，按该倍增时间和低分化腺癌病理推算，肿瘤应该早已发生迅速的进展和远处转移（一直未进行抗肿瘤治疗）。所以应该认定病灶的变化过程，均是与肿瘤无关的其他行为，那么每次激素治疗后的明显变小，提示病灶主体是个孤立性机化肺炎可能（具备激素敏感，容易复发特点，部位可相对恒定，可惜无大体病理支持）。并且，注意到病灶从13年出现后未完全消失过，故推测其激素治疗后残留部分中存在瘤灶。进一步的问题，腺癌是何时发生的，因为最后病理结果是低分化腺癌，依据腺癌发展的一般规律，要经历从高分化—中分化—低分化漫长过程，故腺癌发展可能需要数年，因此推测13年结节出现时其中应该隐藏附壁生长的高分化成分，机化的反复出现似乎隐隐透露其和肿瘤的双生关系。或者另一种情况，机化过程慢性刺激诱发了上皮细胞不典型增生。总之，穿刺病理取到腺癌组织具有偶然性，腺癌组织整体应该不大，和机化肺组织相互混合。最后，预计该患者激素治疗应该还有一定效果，但肿瘤的进展转移应该很快，或者已经发生，因为腺癌细胞发生低分化趋势已经近1年，动态看，转移很快会发生。
讨论内容：来自肺部联盟MDT群
鸣谢：瑞安市人民医院 呼吸科 陈显静
您有看过这样变化莫测的肿块吗？您的分析又是怎样呢？我们诚挚邀请各位老师出谋划策，欢迎踊跃留言。
========完========
整理：赖晓宇
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