1【病理表现】
各种曲菌病中,以肺曲菌病最为常见。肺曲菌病可分为四型:
(1)支气管肺炎型。
(2)变态反应性曲菌病。
(3)曲菌球。
(4)继发性曲菌病。
其中以肺曲菌球为最常见。菌球是由曲菌丝、孢子、变性的白细胞和上皮细胞形成的包块,腔内球状物呈灰黄色或棕褐色,较松脆,无菌丝侵入血管、肉芽组织及管壁,可见少许钙化,洞壁周围的肺组织部分纤维化。菌球常常在已有肺内空腔性病变的基础上形成,肺内空腔性病变包括结核空洞、囊肿、支气管扩张,以及肺脓肿、癌性空洞等。球的密度与基础病变的时间有关,基础病变的时间短者球密度相对较低,而长者球密度较致密、均匀,这可能与曲菌球在腔内机械滚动频率有关。
2【临床表现】
肺曲菌球可发生在任何年龄,而我国以壮年居多。痰血或咯血为本病主要临床症状,约95%,咯血特点为反复、迁延、数量不一,部分为大咯血。其他临床症状无特异性。出血是因为:
(1)炎性损伤的刺激引起空洞壁发生变化,导致出血。
(2)菌球在空洞内活动“摩擦”具有丰富血管网的洞壁。
(3)伴发气管和(或)支气管炎症所致。
3【CT表现】
(1)病灶演变特点:初为肺部局限性炎症,表现为斑片状模糊阴影。继而周围炎症吸收,表现为团块状或结节状阴影。肺组织液化,坏死物咳出后,则形成典型CT征象。如引流受阻,可再次实变。日本米田将曲菌球型肺曲菌病分为典型与非典型两型。非典型为曲菌继发的早期阶段改变,菌块在腔内逐渐增大并有新生成的侧支引流支气管(图1,图2)。
(2)变动的新月影或半月影:曲菌球下缘紧贴空洞(腔)下壁、上方被气体所充填,表现为新月形透光区、且随体位不同而发生变动。气影的宽窄还与菌球与空洞(腔)大小比例相关(图3)。
(3)钟形影或牛眼征:病灶的整体形态似“钟形”,钟体即空洞(腔)壁,钟锤即曲菌球。洞内壁光整。菌球密度常显均匀,在周围气影衬托下密度相对较高(图4)。
(4)月全食现象:为本病的又一特征。仰卧位,曲菌球上移,与空洞(腔)下壁分离,周围被环形气带所包绕,其表现好似一“月全食现象”(图5)。
(5)其他:右肺多于左肺、上肺多于下肺,菌球常为单发,亦有一个洞(腔)内3个曲菌球的报导。少数可有淋巴结肿大现象。
图1肺曲菌病
图2肺曲菌病
图3肺曲菌球
图4肺曲菌球
图5肺曲菌球
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4【读片要点】
(1)肺曲菌球的典型CT表现为新月状的空气所包绕的一团致密阴影,且致密阴影在空洞内随体位的改变而移动。
(2)本病常继发于慢性空洞(腔)性病变,原发性极少见。且临床症状易被原发病症所掩盖。肺曲菌球以继发于结核空洞最为多见,文献统计约50%。因此,对于持续的结核空洞应注意合并曲菌球的可能。应积极进行检查。
(3)本病的痰检阳性率并不高。因此,应注意痰检阴性不能作为排除本病的依据。
(4)典型肺曲菌球CT征象诊断并不困难,对于较小的曲菌球及本病的早期阶段,菌球影像因病灶周围炎症而致CT观察不清,应注意CT检查对较小的曲菌球及本病的早期阶段将提供有力的证据。
5【鉴别诊断】
(1)并非所有的空洞(腔)内含物都是曲菌球。肺包虫病、结核性空洞内球状物,支气管扩张内陈旧性血凝块、支气管源性肺脓肿内腐坏块、癌性空洞等亦可出现相似的CT表现,应注意改变体位多方位观察,透光区是否随体位变化,内合物是否随体位移动为其鉴别要点。干酪空洞形成或结核球溶解可形成类似曲菌球的形态,但结核球溶解多位于肺门侧,呈细小的新月形,而曲菌球的气带多位于上方。癌性空洞可形成半岛征、内呈结节状等。肺包虫囊肿的内囊与纤维外膜脱开,部分内容咳出,可在CT上显示新月形空隙或水浮莲状,也可误为本病,但肺包虫囊肿有地区性,其囊肿一般较大,原虫抗原皮肤试验有特异性。
(2)当表现为肿块影时,须与结核球、炎性假瘤、机化性肺炎、肺癌、慢性肺脓疡等鉴别,此时较为有效的方法是纤支镜深部支气管分泌物培养霉菌,而口腔中找到的曲菌一般难以为据。
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