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【心血管系列】左房内充盈缺损,血栓还是粘液瘤?

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我们都是时间旅行者,为了寻找生命中的光,终其一生,行走在漫长的旅途上。

心血管专列:如何鉴别左房粘液瘤与血栓?
病例1


讨 论

南边  20:01

病灶紧贴房壁,目测无强化,壁有强化。如果无强化,支持血栓;如果轻微强化是否要考虑粘液瘤?

刘远芳_佛山南海中医院影像  20:11

左心房明显增大,风湿心病史,二尖瓣似乎可见钙化,左心房壁可见钙化,左心房腔内可见大范围充盈缺损区,增强无强化,缺损区内可见钙化影,典型的风湿心并发的血栓形成,患者右侧肢体活动障碍5天,继发了脑梗塞了,应该做了颅脑检查了。

李伟 涿州市医院影像科  20:11
有风心病,二尖瓣增厚伴钙化,左心房内是血栓吧
巴伟义工  20:12
左心房增大,内见片状充盈缺损影,以后壁为主,与心房相贴,内壁见线条状钙化影,二尖瓣区见钙化影,考虑心房内血栓并二尖瓣病变
李宇 北京安贞医院  20:12
关键是征象分析粘液瘤和血栓如何鉴别?这是我们今天晚上读片要达到的目的

徐超,曲周县医院影像  20:15

左房增大,左房后壁为主大片充盈缺损,血流面不光滑,无强化,房壁钙化,二尖瓣钙化,支持风心,左房附壁血栓。粘液瘤有强化,好发卵圆孔附近,一般有蒂的结构。粘液瘤有时会伴有迂曲扩张肿瘤血管。
马小锁  20:15
没有强化,血栓,左心房多发病灶吧,与心肌对比,没有强化
刘远芳_佛山南海中医院影像  20:16
黏液瘤有活动的,不知有无轻度强化,卵圆孔位置那个怀疑啊。好病例,来个MR平扫加增强搞定

弯弓射大雕  20:22
左房增大十充缺十房壁钙化十无明显强化,风心二狭二闭及附壁血栓形成

李伟 涿州市医院影像科  20:19

这些是血管吗?
南边  20:20
是,但是在壁内
李宇 北京安贞医院  20:21
二尖瓣增厚钙化,左房增大,左房壁钙化,腔内多发充盈缺损,与房壁宽基底相贴,病变血流面不规则,强化不明显。大家分析非常好,左房病变是血栓。造影冠状动脉没有明显狭窄。
李伟涿州市医院影像20:22

这里不是狭窄吗

李宇 北京安贞医院  20:22
看上去淡淡是打药不好导致的层流。没错,左房血栓容易导致体循环栓塞

张楠安贞医院影像科20:23

实际上造影是为了显示左房血栓情况下的左房支的表现


病例2


讨  论

马小锁  20:27

椭圆形,有强化,考虑肿瘤

李伟 涿州市医院影像科  20:28
左房内软组织肿块,长入左心室内,有强化,这个应该考虑粘液瘤吧,
左心耳内有血栓

南边  20:29

这个有轻度强化,飘在中央,一侧贴壁
刘远芳_佛山南海中医院影像  20:30
跨二尖瓣的梭形软组织密度肿块,增强可见强化,左房黏液瘤先考虑,典型病例

胡德峰道州中医院放射科  20:29
左心房增大,二尖瓣区见团块状低密度影,室壁瘤?肺动脉高压,双侧胸腔积液。

李木子 广东 东莞医 影像科  20:32
室壁瘤,是室壁薄弱,凸出心轮廓之外,类似憩室!

李伟 涿州市医院影像科  20:35
室壁瘤一般继发于陈旧心梗,心尖部室壁变薄彭隆,瘤样扩张

李宇 北京安贞医院  20:30
@胡德峰道州中医院放射科 室壁瘤发生在心室,不是真正的瘤子,而是心室瘤样扩张。不过这个人真有室壁瘤,不过不太明显罢了

周海琼安徽安庆太湖县医院影像  20:34
这个尖是不是室壁瘤 李老师

徐超曲周县医院影像  20:30
左房室内低密度充盈缺损,分叶,有强化,粘液瘤
马小锁  20:30
粘液瘤会强化吗?
徐超曲周县医院影像  20:30

刘秋实~鹤岗鹤矿医院  20:31
左侧心腔内可见骑跨于二尖瓣的充盈缺损,基底附于房间隔,增强可见强化。粘液瘤?双侧胸腔积液怎么来的?
刘远芳_佛山南海中医院影像  20:31
还有双胸腔积液,这是心衰导致的么?
李宇 北京安贞医院  20:32
@刘远芳_佛山南海中医院影像 心衰的征象?

刘远芳_佛山南海中医院影像  20:33
左房黏液瘤☞急性左心功能衰竭☞双侧胸腔漏出液,肺内情况看肺窗来明确


李宇 北京安贞医院  20:32


李宇 北京安贞医院  20:34
    粘液瘤是最常见的心脏良性肿瘤,占良性肿瘤的1/4左右,临床可以没有症状,最常见的是粘液瘤脱入瓣口导致梗阻性症状,比如左房粘液瘤舒张期脱入二尖瓣口可导致类似二尖瓣狭窄的临床表现,另外可以合并栓塞(左心系统约35%的患者会有体循环栓塞,右心系统粘液瘤约10%合并肺栓塞),部分病人可以有发热、体重减轻等症状;左房粘液瘤最常见,约占75%左右,且多发生在卵圆窝的地方,20%位于右房,心室也可以发生相对少见,也可以呈哑铃状跨越房间隔双房内都有。大体为类圆形,边缘清晰,可以有分叶,瘤体内密度不均匀,可以有囊变、坏死、纤维化、钙化、出血,增强后不均匀延迟强化,强化幅度与成分相关。

室壁变薄


右冠状动脉近段混合斑块,管腔中度以上狭窄

这是另外一例粘液瘤,表面光滑,随血流有运动

一般舒张期随血流经二尖瓣口进入左室,收缩期回到左房,病变较小的时候一般不进二尖瓣。如果我们CTA重建在收缩期就见不到跨二尖瓣的征象,强化程度与成分相关

李宇 北京安贞医院  20:40

这是粘液瘤大体所见,表面一般比较光滑,但是会有分叶


这分别是两个病人的强化,强化程度不同,主要与成分相关

李宇 北京安贞医院  20:45
刚才老师讲胸腔积液的问题,这个病人左室应该有陈旧心梗,另外瘤体堵塞二尖瓣口类似于二尖瓣狭窄,会有肺淤血
高哥  20:45
心脏肿瘤除了常见的粘液瘤,还有一些肉瘤,是不是和部位有关系呢?有好发部位?

李宇 北京安贞医院  20:46
左房可以有肉瘤,但是心脏原发恶性肿瘤多发生在右心房室
李木子 广东 东莞医 影像科  20:46
李老师,粘液瘤如何手术?剥离?术后易复发不?

李宇 北京安贞医院  20:46
切除,可能会复发,几率比较低
李宇 北京安贞医院  20:46
@张志春江西省景德镇妇保院 粘液、纤维、钙化、出血等都有
刘秋实~鹤岗鹤矿医院  20:47
粘液瘤多发吗?
李宇 北京安贞医院  20:47
是的!


能数出几个来?
刘秋实~鹤岗鹤矿医院  20:49
一个大的,俩小的?
李宇 北京安贞医院  20:52
三个


大的长在卵圆窝,一个长在二尖瓣,一个长在左房侧壁,就是刚才发大体病理那个


这个是跨卵圆窝双房都有

巴伟义工  20:56
跨房是不是基本排除血栓啦?
李宇 北京安贞医院  20:56
对的

病例3


讨论

李宇 北京安贞医院  20:57

血栓好发于左房耳(盲端,涡流)、左房后壁,宽基底与左房壁相连,形态不规则,与血流状态相关,病人往往有MS(二尖瓣狭窄、房颤的病史,这些患者左房血流状态复杂,常有涡流,另外左房增大久了房壁往往有纤维化,内膜不光滑,这些都是血栓易形成因素。

李木子 广东 东莞医 影像科  20:58
李老师心房粘液瘤,是挂果样,有蒂?还是宽基底跟心肌长一起?
李宇 北京安贞医院  21:00
不一定,各样都有,多数蒂比瘤体最大径小
李伟 涿州市医院影像科  21:05

病人肺动脉高压,左心房增大,二尖瓣增厚,左心房内病变主要位于左心耳内,血栓?
王军辉 津蓟州区医院影像  21:06
这例是血栓吧?貌似没有强化
平和徼福  21:06
左房大,二尖瓣狭窄,血栓?

李宇 北京安贞医院  21:06
非常遗憾的是我们很多病例都不是按照肿瘤去增强扫描,都是按冠脉扫的,大多是术前要看冠脉情况。刚才把粘液瘤和血栓的好发基础、病变位置、形态等特点都说了,大家按思路分析
胡德峰道州中医院放射科  21:07
左心房增大,左心房、室内块状低密度充盈区,血栓?肺动脉高压
马小锁  21:08
二尖瓣病变的基础上占位,一般考虑血栓吧
刘秋实~鹤岗鹤矿医院  21:11
按照刚才李老师讲的,这个部位不是粘液瘤的好发部位,是血栓的好发部位,二尖瓣好像增厚,中年女性。肺动脉高压,风心病二尖瓣狭窄伴血栓?基底部似乎有点窄!
李宇 北京安贞医院  21:13
左房耳最好发的就是血栓,肿瘤很少见。血栓有形成的因素,内膜完整性、血液条件等,血流状态起到非常重要的作用

先看一下这个病例

王秀仙  21:21
MS+MI(二尖瓣关闭不全)

总 结

    非常感谢大家支持,我们希望用最典型的病例来说明病变的基本表现,把握病变的基本特点之后再去延伸。

    我们先看一个心脏磁共振的电影,我们现在暂且不说这个患者的返流问题。先看左房肺静脉口,肺静脉回流是一个什么样子?我们能看到回流的血流束进入左房中心。       

    再看这张标示图片:肺静脉血流速度是比较慢的,但还是沿着一个路线进来,左房后壁受血流冲击相对来说不是特别明显;另外左房耳的位置比较高的,它是一个盲端,容易形成涡流,所以左房后壁和左房耳是血栓的好发位置。

   我们再来看这个电影,这个是一个二尖瓣狭窄并返流的,左房左室明显增大。左房内血流状态非常紊乱,杂乱无章,血流进入肺静脉以后就被打散了;左房增大容易合并房颤,这将会加重了血流状态的紊乱。 

    我们刚才在读第一个病例的时候也明确看到左房壁有明显的钙化,房壁内膜不光滑,加上血流状态的紊乱状态,很容易形成血栓。左房后壁这个地方相对来说它的血流速度比较慢,接受血流冲击较少,而且这个地方也容易形成涡流。左房血栓很少封堵肺静脉入口的位置,是因为这个地方有血流冲击。由于左房腔里的血流紊乱,所以说血栓形成后血流面也是不光滑不规则的,凹凸不平的什么形态都有,有的时候甚至它可以在左房顶部形成梁状的低密度充盈缺损。

   这个病例是一个二尖瓣狭窄并关闭不全、左房左室增大、左房血栓形成;这个血栓它自左房的房顶从上往下延伸呈悬挂梁状,在左房后壁的上半部分、左房顶部以宽基底跟左房壁相贴,左房肺静脉入口的地方是没有血栓的。

    在左心房占位性病变里边,最常见的就是左房血栓和左房粘液瘤;今天晚上我们读了一个粘液瘤两个血栓。粘液瘤可以单发或多发的,还可以自左房通过卵圆孔延伸到右房。有的老师问左房会有恶性肿瘤,恶性肿瘤也是有的,最常见的就是转移而不是原发的,常常是来源于肺的恶性肿瘤沿着肺静脉延伸到左房里边的。原发的恶性肿瘤左房非常非常少见,比如粘液肉瘤、内膜肉瘤、血管肉瘤、软骨肉瘤等等;这些非常非常少见的我们就不再深入探究了,我们就把左房病变里边的百分之九十的常见病例掌握就可以了。     

不管是左房的粘液瘤还是血栓,它都是容易脱落造成栓塞,粘液瘤有的时候表面不是特别光滑可以有血栓形成。另外粘液瘤有的并不是像我们今天看到这些光光滑滑的,它可以像水母一样的松松散散的,如果组织比较脆的话也可以脱落,脱落以后导致体循环的栓塞。    

    总结一下左房粘液瘤和血栓诊断和鉴别时需要注意的几个方面:有没有二尖瓣病变、房颤病史,左房有没有增大;病变发生位置、形态、活动度,增强后有没有强化。

    我们在读片的时候,关键要掌握病变的病理特点,从影像上识别支持诊断的特点,但实际上并没有太多绝对的指向性诊断征象。所以我们在看血栓和粘液瘤的时候,不要把征象固化,要综合的去分析判断,另外心血管疾病要掌握血流动力学变化,理解血流和形态之间的相互作用及影响。

   

 




end


编辑:徐超

审核:李宇






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