大咖之声
群六关鸿志老师发言：
--淋巴瘤
---室管膜受累
--大量异型大淋巴细胞
---符合大细胞型淋巴瘤，结合临床PCNSL，弥漫大B细胞可能性大
---建议免疫细胞化学染色
----ki67:40%，可以报告为：符合淋巴细胞恶性增生了
---PCNSL累及室管膜、软脑膜时，脑脊液细胞学阳性率较高
---这例的脑脊液糖0.9，如此低，对病毒几乎有排除意义
---而室管膜CT上偏高的密度，对肿瘤、特别是PCNSL指向性极强。
发言摘要
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「关鸿志：1、脑脊液糖明显降低时，如果细胞数升高不明显，提示耗糖的可能不是病原体，除此之外，肿瘤很耗糖。2、肿瘤在脑脊液主要耗糖，而很少消耗氯。如果CSF中糖严重消耗，而氯消耗与之不平行时，肿瘤可能性大。3、实体癌与淋巴瘤的脑膜播散细胞学阳性率高，而胶质瘤与PNET脑膜播散的脑脊液细胞学阳性偏低，因为后者的肿瘤细胞在脑脊膜匍匐生长，结合紧密，脱落较少。
室管膜受累，PCNSL累及室管膜、软脑膜时脑脊液细胞学阳性率较高。这例的脑脊液糖0.9，如此低，对病毒几乎有排除意义。而室管膜CT上偏高的密度，对肿瘤，特别是PCNSL指向性极强。
ki67:40%，可以报告为：符合淋巴细胞恶性增生了。大量异型大淋巴细胞，符合大细胞型淋巴瘤，结合临床PCNSL，弥漫大B细胞可能性大，建议免疫细胞化学染色。
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「夏爽天津市第一中心医院放射科：沿室管膜的病变包括淋巴瘤 胶质瘤 结核 化脓性炎症，还有生殖细胞瘤」
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「陵城区医院申永国：定位:额颞叶皮层，定性:有积水，考虑感染？肿瘤。结核、隐球、淋巴瘤？看核磁平扫+增强，泡疹就是坑，什么病毒能脑积水？淋巴瘤！！」
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「李劲松葫芦岛医院：同意脑膜癌（室管膜）可能大，带疱只是合并症吧」
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「邳州市人民医院吕超：定位大脑皮层 定性 感染。病毒感染。抛砖引玉，带状疱疹病毒性脑炎? 胸腹部平扫做了吗 ADA高，考虑结核。建议查个T—SPOT。
疱疹病毒感染都是免疫力低下者如结核，糖尿病，肿瘤。该患者明显ADA高，重点排查结核
淋巴瘤，出乎意料啊，脑穿刺活检，激素敏感，诊断性治疗」
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「江都，神内，萧飞。：定位，皮层？海马？边缘叶？定性，感染，自免脑？像脑病特点」
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「颜建辉 长沙市第一医院神经科：带状疱疹病毒感染后神经系统并发症。脑膜癌？」
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「王佩保定市一中心神内：中枢神经系统感染，结脑?隐脑?带状疱疹脑炎脑脊液有点重」
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「应顺勇平阳县人民医院神内：定位：高级皮层，定性：感染可能性大」
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「许名远宁德市闽东医院 神内：脑脊液不符合带脑，考虑结脑？隐脑？
临床看仍首先考虑结脑，但该患者可能是脑膜癌。」
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「乔宏泉灵宝市一院：中年男性，亚急性起病，以高级智能障碍为主诉，定位额颞叶，查脑脊液分析乳白色，白细胞，蛋白定量高，糖低，考虑颅内感染。该患者双肾多发结石，免疫力低，考虑颅内感染与此有关
从影像上看很符合巨细胞感染，但脑脊液化验不符合，所以让我很困惑」
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「郭继良 卢龙县医院内五科：定位皮层，小脑及其联系纤维，定性感染，免疫」
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「晋江市第二医院神内沈伟冰：颅内感染，脑积水了，糖这么低，结核真菌，或者其他特殊细菌感染，虫子也待排，病毒的感觉糖不该这么低
颅内感染，脑积水了，糖这么低，结核真菌，或者其他特殊细菌感染，虫子也待排，病毒的感觉糖不该这么低
这么厉害的广泛室管膜+硬脑膜强化+脑积水，如果是感染，是不是感染的症状会强烈一些，还是倾向肿瘤了，感染可能性小了」
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「陈文博-安康市中医院-脑病科：定位：皮层 定性：结核？隐脑？副瘤？得做MRI➕增强」
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「王海萍青大附院神经内科：中年男性，急性起病，反应迟钝。腰穿异常。定位：额颞或丘脑。定性：颅内感染。需要脑脊液培养」
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「袁丽红_曲靖市陆良县人民医院神内：中枢神经系统感染，结脑?隐脑?带状疱疹脑炎脑脊液不支持」
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「张晓毅988医院神内：定位:双侧大脑皮层，边缘系统？定性:感染，免疫？」
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「曹天理一绵竹市人民医院神内：中年，起病急，病程短，有病毒感染史，行走不稳，颅内高压‘，脑脊液蛋白高，糖低
定位，大脑皮层，脑膜
定性，1，结脑，2，隐球，3，HlV病炎，4，自免脑
有脑积水，粘连存在，考虑结脑可能性大，关键是看MRⅠ征象」
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「吴翠翠临汾市人民医院神经内科：定位：皮层，边缘系统，定性：感染，自免脑？」
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「刘志勤（西安市中心医院神内科)：中年男性，亚急性起病，以认知障碍为主诉，定位额颞叶，脑脊液分析乳白色，白细胞，蛋白定量高，糖低，考虑颅内感染。隐脑，结脑首先考虑，培养，二代测序」
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「范秉林广西壮族自治区医院神内：什么微生物感染呢？从脑积水来看，结核还是首先要考虑。看片子，淋巴瘤吧」
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「呼和浩特市医院影像科李亮府：一般巨细胞病毒的影像特点是脑室周围炎，不知道这个MRI图像是什么样的」
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「梁伟华陆军总医院：定位皮层，定性感染，免疫」
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「王金涛日照市人民医院神经内科：定位:大脑皮层，脑膜。定性:颅内感染，结脑，？布病？少见病原菌感染？。可行NGS检查」
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「刘欣 铁岭市中心医院神内：定位，皮层，定性，首先考虑颅内感染，结脑？隐脑？」
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「转播员～许胜杰解放军309医院神内：定位～额颞叶皮层。定性～急性起病，先有疱疹感染病史，提示免疫性降低，腰穿检查异常，首先考虑感染性疾病，结脑？隐脑？病脑自免脑糖太低了。有既往的头颅片子对比吗？是不是既往就有脑积水的表现。
如果是急性脑积水没有梗阻就是分泌多或者吸收障碍，常见感染会这样吗？我看淋巴瘤吧」
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「群主－洪安辉台山市医神内：老年男性，疮疹感染史急性高级智能减退，CSF白细胞高，低糖高蛋白，考虑：感染、炎症、免疫。。。考虑：1、结脑？2、病毒感染或病毒感染后自免脑炎。。。隐脑基本排除
淋巴瘤。MR一出，大家意见比较统一了」
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「群主-李久全沈阳维康医院神内：中年男患，亚急性起病，高级认知功能障碍，定位：皮层、皮质下、丘脑，结合脑脊液，首先考虑感染，隐球菌？肿瘤？脑膜癌？脑脊液细胞数轻度增高，糖明显降低，氯正常，要考虑肿瘤，脑膜癌？
室管膜受累沿室管膜蔓延，脑脊液细胞学，淋巴瘤。
原因：MR强化的位置对应着DWI高信号、CT高密度」
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「管理员石奇光濮阳市人民医院神内：定位：广泛皮层，定性：中枢神经系统感染，结脑， 隐脑，免疫，肿瘤，副肿瘤，脑膜癌病？」
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「谢兵兵唐山 工人医院 神内：ct上，双侧颞枕叶都有病灶，脑脊液蛋白三克多，脑脊液糖低，脑脊液ADA身高，脑脊液结核抗体阳性，血乳酸脱氢酶及脑脊液乳酸脱氢酶增高，目前定性考虑结核可能性大，但是脑脊液细胞学好像有异形淋巴细胞，不知道各位老师怎么看？」
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「孙炜青岛三医神内：有脑积水，粘连存在，结脑可能性大。
群里有老师说过：淋巴瘤 淋巴瘤累及硬膜可能类似于血管周细胞瘤，淋巴瘤表现为广泛的增强的硬膜肿块，常呈多灶性。淋巴瘤在T2WI上可表现为低信号，可能与细胞致密有关。」
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「群CEO贺光辉 山东电力医院神内：定位 皮层，定性 感染，肿瘤？建议脑脊液病原学及肿瘤血检查，磁共振检查。淋巴瘤细胞？这个强化，还是像肿瘤，dwi又高，结合细胞学，淋巴瘤了
因为肿瘤，抵抗力底下，得带状疱疹」
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「柳青 太原市中心医院：中年男性，有疱疹前驱病史！出现反应迟钝！脑脊液细胞数增高，蛋白高！影像提示脑积水！定位！皮层！定性！颅内感染！病史相对长，脑积水，特异性感染可能性大！包括梅毒，结核，真菌，布氏杆菌病等！
梅毒，隐球菌都是阴性！脑脊液比较符合结脑！结核抗体也有阳性！整个DNA或者感染性T细胞看看！
看了这个核磁，感觉淋巴瘤需要考虑了！弥散其实是有受限的！看样子就是脑膜弥漫大B淋巴瘤了！」
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「罗卫平中山市中医院神内：发现疱疹，反应迟钝，体查：意识模糊，情感淡漠，高级皮层功能功能检查不合作。定性：感染，病毒？其它感染定位：皮层，建议MR」
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「雷黔镇远县人民医院神经内科：皮层，一元论首先感染，脑积水和这一次有关系没有，还得看看」
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「【轮值群主】郎继荣河南宏力医院神：59岁男，疱疹20天，反应迟钝半月。既往肾功能异常。查体：意识模糊，反应淡漠。腰穿提示白细胞增高，单个核为主。糖低，蛋白高。
定位：反应迟钝：皮层，皮层下，丘脑、边缘系统
定性：脑脊液中白细胞高，蛋白高，糖明显低
1、颅内感染，首先考虑结核、真菌。虽然带状疱疹，但是病毒感染一般蛋白不会这么高，糖不会这么低。注意梅毒、艾滋等。
2、脑膜癌：脑脊液中三高一低的表现。
3、副肿瘤综合征。
4、自身免疫性脑炎。
可以二代测序。这么明显的脑积水，间质性脑水肿，肿瘤是要首先考虑了，淋巴瘤细胞？。。。」
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「韩凝河北省人民神内管理员：目前来看，可能是疱疹相关脑炎，其既可以引起脑炎，脑膜炎，脑膜脑炎，也可以引起免疫异常，自免脑不能除外！如NMDAR脑炎」
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「曹术东唐山遵化人民医院神内：脑膜癌第一考虑第二结脑？」
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「【群主】陈丽陕西省医神内：中老年男性，意识模糊，脑脊液乳白色，蛋白升高，根据脑脊液和症状体征考虑：定性感染：结脑？隐脑？病毒定位：高级皮层，脑膜。肿瘤？副瘤？不排除。培养脑脊液，结核不一定那么好抓，自免的可以送脑脊液查抗体，可以二代测序。
蛋白这么高，也许带状疱疹就是个坑，压肿瘤吧，胶质瘤，淋巴瘤，室管膜瘤」
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「群秘书～韩凌 菏泽市立医院，神内：结脑？真菌不排除」
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「【秘书】北方医院老年科田黎：定位脑膜，皮层；定性结脑，病毒性脑病。」
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「徐树军--大庆龙南医院：疱疹后出现全脑症状，CSF支持感染，感染源待定」
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「CNO赵鹏 郑州市第一人民医院神内：定位：皮层及皮层下联系纤维
定性：炎性：颅内感染，考虑特殊感染（真菌，结核可能大）
疱疹一般多因机体抵抗力低下患者，此患者有什么不可告人的秘密. 脑脊液乳白色，化脓性感染比较多见, 头颅MR看看可以鉴别一部分. 还是上MR和增强比较直接, 肿瘤不能排除,脑室周围累及的话肿瘤还得鉴别. 这种肿瘤细胞是淋巴细胞吧, 可以明确是肿瘤细胞,应该是淋巴细胞。这么大，深染，异形淋巴细胞。」
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「黄华生－柳州市中医医院：感染（隐球）或肿瘤（淋巴瘤）……看看增强
病毒的糖不会这么低……感染也只有结核或隐球菌……但是没有找到菌子
目前感染（隐球菌打叉了，那么鉴别就在结核多了，但是结核很少糖这么低的）不大了，所以只能是肿瘤（淋巴瘤，转移不排除……）……看看细胞学
影像巨细胞是可以的，只是糖太低，不支持」
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「张传会~协庄矿医院神内：定位:双侧大脑皮层，边缘系统？定性:感染，脑脊液乳白色，隐球菌感染？」
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「薛战尤988医院神内：定位:双侧大脑皮层.定性:感染? 免疫?」
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「王晓萍鸡西市人民医院神经内科：定位：皮层。定性：结脑、化脑、病脑待排。查头MRI并增强」
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「江西赣州寻乌县人民医院神内朱章剑：带状疱疹感染后，抵抗力下降，引发感染。化脑一般都是高热，起病要迅速。」
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「曹黎明 深大附三神内[群主]：结核脑？单疱脑？增强MR，二代测序。脑脊液白细胞数？似乎蛋白细胞分离，单疱脑也会表现这种脑脊液高蛋白。葡萄糖降低很厉害，细菌性有点像，最好复查脑脊液。葡萄糖降低很厉害，恶性肿瘤也可能，室管膜瘤嫌疑有点大，有MRS？有单疱脑的前驱史，胶质瘤的影响和脑脊液，无明显感染的症状，结核的支持力度不强。给下增强MR和复查腰穿，诊断能前进一大步。
离肿瘤的距离又进了一步，此外能出现这种影像就是囊虫形成的脑室炎，异形多核细胞？其实有脑脊液、MR、CSF病理的支持，诊断就明确了，差最后病理这环补齐。淋巴瘤呼之欲出。这个患者诊断单疱脑没有增强MR和单疱抗体、PCR，诊断结核：没有T-SPOT、斑点实验、二代测序，结核症状，故十分诊断依据不充分」
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「朱乃刚 肥城市人民医院 神经内科：患者工作，有无不良嗜好？疱疹，免疫力下降。脑脊液:压力高，糖低，蛋白高。颅脑核磁共振强化。炎性，免疫性，获得性免疫缺陷，隐球菌均需排除？」
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「王海英唐山工人医院神内：患者中年男性，疱疹后感染抗病毒，出现反应迟钝，意识模糊查体:高级皮层受累 脑脊液炎性表现 头CT脑积水 肾功能差 定位:皮层 定性:颅内感染 性质不知道 乳白色脑脊液，考虑中枢神经系统感染，结脑可能性大」
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「执行群主河池市医院曾伟：估计疱疹就是免疫力低下导致的病毒感染，腰穿脑脊液压力高，蛋白高，糖这么低，还有脑积水，又有结核抗体阳性，不过病灶不在颅底分布，猜真菌，淋巴瘤，然后结脑。秒一个淋巴瘤，精神异常，智能减退，多发病灶，腰穿蛋白那么高还有糖这么低，又不是颅底和鞍区周围病灶。
室管膜周围病灶，周围强化明显，脑积水严重，有弥散嘛？还是考虑淋巴瘤或者恶性生殖细胞瘤这类，室管膜下瘤应该不是这种病灶。」
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「王卫胜 聊城三院神内：老年男性，急性起病，有带状疱疹感染史，表现为反应迟钝和言语减少，定性为颞叶或海马区，定性为中枢神经系统感染，如脑炎，或自身免疫性脑炎。脑脊液中糖太低了，且结核抗体阳性，确实是结脑可能性比较大。」
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「王晓东（解放军305医院）：急性起病，带状疱疹后出现神志问题。定位：双侧大脑半球，颞叶海马。定性：1感染，结核，隐球菌，病脑有点重。2、自免脑？」
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「李尊波（西安高新医院）：定位:皮层，额颞叶为主。定性:1.病毒性脑炎2.自身免疫性脑炎3.神经型布氏杆菌病4.结核，真菌，梅毒等」
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「杜庆大庆龙南医院：疱疹后高级皮层功能减退→疱疹性脑炎。但是且慢，CSF白色，近3百细胞，蛋白明显升高→不支持病毒。感染性，注意真菌，细菌结核。复查腰穿看CSF动态变化，二代测序：胶质瘤，淋巴瘤，恶性生殖细胞瘤(室管膜周围，脑积水)，年龄有点大，前2个先考虑。鉴别淋巴瘤。 鉴别B细胞淋巴瘤抗体：CD20、 CD79a；鉴别T细胞淋巴瘤抗体：CD3、 CD45RO、 CD43；鉴别霍奇金淋巴瘤抗体：CD30、 CD15； 鉴别血液来源抗体：LCA； 鉴别母细胞来源抗体： TdT；鉴别肿瘤增值活性抗体：Ki67（百分数%）百分数越高肿瘤增殖活性越强
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「王荡山西大同三医院 神经内科：结脑首先考虑，真菌、自免不除外」
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「群管理员 故城县医院 杨锐: 中年男性，急性起病，主要表现为反应迟钝，言语减少，既往20天前带状疱疹病史，脑脊液示：感染，定位：广泛大脑皮层，定性：病毒性脑炎？特殊细菌感染？查脑脊液病毒，李斯特菌，布病、结核、隐球菌？」
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「张燕 定州市中医院神经内科: 中年，疱疹后出现反应迟钝，查体:高级皮层受累 脑脊液炎性表现 头CT脑积水 肾功能差 定位:皮层 定性:颅内感染性质不知道 乳白色脑脊液是什么感染？ 黄色微混 脑积水明显 糖低蛋白高 结脑？上面已排除感染 那就剩肿瘤了[憨笑]」
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「绍兴市立医院神经内科韩健: 定位皮层，定性，颅内感染，隐球菌首先考虑; 下一步脑脊液培养，涂片，G试验 ; 结脑的脑脊液已氯降低为主，这个患者糖降低明显，还是支持隐脑多一点; 免疫力低的人体温往往会不升」
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「群主助理 唐昌国 四川武胜中医院: 定位:广泛大脑皮层，定性:颅内感染，结核?真菌?特殊细菌感染? 肿瘤的话，细胞数是不是高了点 ; 肿瘤病人免疫力低，才出现的疱疹?」」
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「高章代-西安医学院二附院神内二科: 中年男性，急性起病，带状疱疹后出现反应迟钝，言语减少等高级皮层功能障碍。脑脊液提示感染。定位:大脑皮层。定性:感染。 」
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「聊城市人民医院 李志强: 患者中年男性，急性起病。既往带状疱疹，肾结石病史。主要表现为高级智能活动意识内容改变。考虑病变定位，广泛大脑。定性，首先考虑感染，脑脊液蛋白高，糖特别低。压力不详。合并脑脑积水啦，估计应该也不低。考虑带状疱疹脑炎？化脓性脑炎，细胞数有点少。结核，隐球菌，李斯特？ ; 墨汁染色和荚膜多糖抗原是不是不能全覆盖隐球菌？按理说都乳白色啦，应该能检出; 脑膜癌？。」
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「群助理辛📚花平宜医老年科:带状疱疹的出现，提示免疫力低下，糖这么低，真菌感染可能性大; 如果说单纯感染，体温正常也不好解释; 球蛋白偏高，肾功能异常; 让我想到了骨髓瘤; ldh升高？淋巴瘤？ 」
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「刘宇明广医三院神经内科: 定位:大脑皮层，小脑，定性:感染，真菌与结核鉴别 」
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「张琪（群主） 天津静海区医院神内: 带疱加脑脊液异常，小心肿瘤 ; 龙勇老师是颅内感染大家，不会让我们很轻松的诊断结核或霉菌; 整个脑脊液细胞学，多直接[偷笑]」
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「群管理～李超宜昌市一医院神内: 中年男性患者，急性病程，出现高级智能异常， 定位：皮层下、皮层 定性：感染：带状疱疹？结脑？ ; 完善头颅磁共振增强、脑脊液培养、两脑监测、墨染色; 应该是肿瘤了」
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「霸州市第二医院内二科李克俭: 中年男性，急性发病，高级皮层功能障碍为特点。csf细胞数多、糖低、蛋白高。CT双侧皮质下大致对称性病灶，密度低、高混杂，幕上脑室扩大。定性为感染、炎症; CJD考虑吗？感觉这么对称，胶质瘤不考虑; 室管膜的问题」
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「高月胜。五莲中医院神经内科: 乳白色脑脊液，糖低，细胞数及蛋白高，氯化物正常，结脑，细菌性感染不符合。结核抗体阳性不能表示近期感染。确诊得查到抗酸杆菌。脑脊液检查像肿瘤。腰穿做压颈试验」
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「张晓璇承德医学院附属医院神内: 中年男性，急性起病，带状疱疹病史，带状疱疹间接提示免疫力低下。结合临床症状，脑脊液及影像学定位皮层、皮层下、脑脊液循环系统，定性感染，结核？隐脑？ ; 先来个强化的核磁吧」
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「群管理-慕华西神内: 有没有什么特殊细菌是乳白色; 丝虫病淋巴管有白色的液体 ，但是是蛋白」
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