病史与临床检查结果
一位61岁的老年男性患者因意识丧失人 院。急诊科医生注意到他的双侧瞳孔大小不均。 该患者在收入ICU之前行颅脑CT平扫显示其右侧额叶白质内存在陈旧性腔隙性梗死灶,双侧大脑半球白质内也存在一些小的微缺血灶,可见透明隔间腔(图1.8)。没有任何证据提示该患者存在颅内出血、脑脊液循环受损或者颅骨骨折。
图1.8入院后颅脑CT平扫示右侧大脑 半球白质内的腔隙性梗死灶及双侧大脑半球白质内的微缺血灶,透明隔间腔是正常变异所致。
病例追踪与总结
之后的颅脑CT检查证实该患者左侧大脑 半球存在大片梗死(图1.9,1. 10)。该患者最 终在发病10天后死于颅内压增高所引起的并发症。
图1.9入院1天后的颅脑CT平扫示左侧大脑 中动脉及大脑后动脉走行区低密度影和中线结构移位。
图1.10入院3天后的颅脑CT平扫示左侧大 脑半球水肿以及中线结构明显向右侧移位。
解析
误判分析与防范策略
双侧蛛网膜下腔不对称(左侧较窄)、与右侧 相比左侧脑沟消失、左侧顶枕叶皮髓质分界区对比度缺失、左侧大脑半球白质的低密度影以及左侧基底节区显示不清,这些脑缺血性梗死的早期征象都 在之前的CT读片中被漏诊了(图1.11,表1.1)。
图1.11 入院后的颅脑CT平扫,先前的 读片漏诊了脑缺血(箭头)的早期征象:左 侧顶枕区蛛网膜下腔变窄(a,b),皮髓质分界区对比度缺失(a,b)以及左侧基底节 区显示不清(a)。
图1. 12 右侧大脑中动脉供血区急性梗 死患者的CT平扫示右侧大脑中动脉管腔 内的密度增高影(来自另一位存在右侧脑缺血临床表现的62岁患者)。a·先前的表现;b. 2天后的CT显示大脑中动脉供 血区大面积梗死。
病理生理学
现已发现脑梗死的进展过程 可有以下分期:坏死期(梗死后0〜3天),吸收 期(梗死后4~6周),机化期(梗死6周之后)。 正常的灰质血流速度为每百克脑组织每分钟 80 ml,当脑组织血流速度在每百克脑组织每分 钟15〜25 ml时脑功能的损害是可逆的(见彩图 1. 13),当脑组织血流速度低于每百克脑组织每分钟15 ml时即出现脑梗死。
在坏死期,细胞膜上维持细胞内外水电互 换平衡的Na + /K+泵失效,导致脑组织细胞毒性 水肿,表现为血管旁星形细胞及内皮细胞肿胀。 随着细胞内液体积增大,细胞外间隙变小,这种 变化使梗死区域的氢质子布朗运动受限。缺血 发生约6 h后血脑屏障破坏,大分子进入缺血组 织区域的细胞外间隙,随后细胞外间隙渗透压增高,导致血管内的水分子进入细胞外间隙,因 此就出现了伴随细胞毒性水肿发生的血管源性 水肿缺血发生约24 h后白细胞开始浸润梗死 区域的边缘部分,继而发生神经节细胞和神经 胶质细胞坏死以及髓鞘破坏。
吸收期的主要变化是坏死组织被呑噬。电 中性的载脂巨噬细胞通过新生毛细血管离幵梗 死区域。水肿在梗死后3〜5天最为显著,而在 梗死第2周逐渐消失。
坏死期和吸收期大都终止于机化期;此期 的病理变化主要是液化囊变和胶质增生。
影像检查及治疗方案
DWI用来评估氢质子的自由运动情况,通过MRI可以检测弥散系数的下降(见彩图1.13)。至少在梗死2 ~3 h 后,细胞毒性水肿以及血管源性水肿所造成的 梗死脑组织水含量增多才能在影像上即CT(梗 死区域的低密度影)和MR -T2WI(梗死区域信 号强度增大)上表现出来。
对于急性动脉性脑梗死的治疗方案包括抗 凝治疗、神经保护治疗(谷氨酸拮抗剂、自由基 清除剂、抗细胞因子、钙通道阻滞剂等)、系统性 经静脉和区域性经动脉溶栓以及低温和颅骨切 开减压术。溶栓疗法的最大治疗时间窗为症状 发生后6 h内,否则会有发生梗死区域出血的高 危险性。影像学检查可以回答下列问题以指导 临床制订治疗方案。
1. 中风:患者是否存在脑缺血或早期脑 出血?
2. 急性脑缺血:多少脑组织已经出现不可 逆的损伤?
3. 急性脑缺血:多少脑组织是可逆性损伤 并且有挽救的希望?
4. 急性脑缺血:患者是否存在主要供血动 脉的闭塞?
问题1回答:CT是诊断或排除脑出血敏感 度和特异性最高的检查方式,通过相应区域脑 沟消失、皮髓质分界对比度消失,受累脑组织局 限性低密度灶等征象(见表1.1),CT可以在缺 血发生后2 ~3 h就可检测到病灶。通过局限性ADC值的升高,DWI可以检测到缺血发生后1 h 的早期变化。MRI-T1WI和MRI-T2WI,与CT 一样,也仅可以检测到发生后2〜3 h的基于缺血 水肿的病灶(脑沟消失、皮髄质分界对比度消 失,不明确的T2WI信号增高,T1WI信号降低)。
问题2回答:不可逆的脑组织损伤表现为弥散 受限(DWI上ADC值增高)以及灌注缺失(PWI)。
问题3回答:可逆的脑组织损伤表现为灌注缺失,但弥散不受限,即“灌注一弥散不匹配”。
问题4回答:CT或MR血管成像均可无创 检测或排除脑供血动脉的中重度狭窄或梗阻。
对于急性脑缺血的影像学检查应该包括CT 平扫以及磁共振DWI、PWI以及血管成像技术, 必须有足够的设备支持以及个体化的治疗方案 及团队(中风科、神经放射科、神经外科)。
References and Further Reading
Sator K. Diagnostic and Interventional Neuroradiology. A Multimodality Approach. Stuttgart: Thieme; 2001
Osborn AG, Blaser SI, Salzmann KL, Katzman GL, Provenzale J,Castillo M. Diagnostic Imaging Brain. Salt Lake City: Amyrsis;2004
病例整理自《Avoiding Errors In Radiology 影像误诊病例分析》
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