一位31岁的男性患者因为急性发作的剧烈头痛入院，这是他首次出现这种症状，人院后行腰椎穿刺和急诊CT检查，结果显示脑脊液呈淡红色，而CT扫描诊断为正常（图1.1)，但因人院时头痛严重，这位患者被留院观察。
图1.1急诊CT扫描被诊断为正常
病例追踪与总结
该患者入院第一晚没有出现类似症状，但于次日早晨再次出现头痛。再行CT检查时，发现了累及额部的蛛网膜下腔新鲜出血以及脑水肿 (图1.2)。因怀疑该患者存在前交通动脉动脉瘤破裂而将其转人神经外科。
后经CTA确诊，确实是前交通动脉动脉瘤破裂造成了本次蛛网膜下腔出血（图1.3)。该患者于当日接受了动脉瘤弹簧圈栓塞介人术（图 1.4),没有出现任何手术并发症。
图1.2入院第二曰CT扫描示蛛网膜下腔出血并脑水肿
图1.3 CTA确诊了前交通动脉动脉瘤。a.冠状位重建图像;b.矢状位重建图像
图1.4动脉瘤弹簧圈栓塞介入术。a.介入治疗前DSA示通过右侧大脑前动脉，动脉瘤处对比剂显影微弱；b).介入治疗前DSA示通过左侧大脑前动脉，动脉瘤处对比剂明显显影（剪头）；C.介入治疗后DSA示动脉瘤夹闭；d.介入治疗后DSA示动脉瘤处管腔内金属夹.
解析
误判分析与防范策略
该患者的临床表现和淡红色的脑脊液符合急性蛛网膜下腔出血的特点。在年轻患者中引起急性蛛网膜下腔出血的最常见的原因就是位于Willis环的动脉瘤破裂。前交通动脉最易受累(30%〜40%)，其次是颈内动脉的末端（20% ~ 30% )、大脑中动脉分支处（10% ~20% )、基底动脉(5% ~ 10%)、椎动脉（<>。少数情况下，蛛网膜下腔出血与动静脉畸形出血有关。对现有病例进行回顾性分析发现动脉瘤在最初的CT图像卜.灰现为一高密度灶（图1.5)，但是这个征象太模糊以致于漏诊发病数小时内的超急性期蛛网膜下腔出血不易被CT检杳所发现，因为此时的出血依然是液态的并且与周围脑实质呈等密度。此时，蛛网膜下腔内的出血直接覆盖在皮层上，通常不会显现出CT能够分辨的液态血液与皮层之间的对比度。只有在急性期（1〜3天），血肿中铁含量增高使其密度升高到80 ~ 100 HU，这样才会与周围的脑实质（一般平扫时为40 ~ 50 HU)形成明显的对比（见表1.5)。
图1. 5在最初的CT扫描中被漏诊的前交通动脉动脉瘤（箭头）
References and Further Reading
Bradley Jr WG. Hemorrhag. In: Stark DD, Bradley Jr WG, eds.Magnetic Resonance Imaging. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 1999:1329–1346
Osborn AG. Diagnostic Cerebral Angiography. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott Williams &Wilkins; 1999
Osborn AG, Blaser SI, Salzmann KL, Katzman GL, Provenzale J,Castillo M. Diagnostic Imaging Brain. Salt Lake City: Amyrsis;2004
病例整理自《Avoiding Errors In Radiology 影像误诊病例分析》。
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