《第四期》心动之旅之基本功：如何辨别肺血和心影的异常

李宇:作业一

李宇:今天重点看肺血和心影，具体什么病不是最重要的，因为先心我们没讲，先看作业一。

首先：肺血怎么样？正常？多？少？淤血？ 

梓凝:正常

李宇:我也同意肺血正常 。

肺门影怎么样？肺门影确实有点偏大 ，但是肺血不多

再看心影 ，心影有个特别突出的一个征象 ：

李宇:这个病人和之前我们看的超级典型的稍差一点 

Forever:肺门残根？

李宇:残根肯定不是，大根小毛叫残根

远方:如图残根：

张楠:解释一下残根征，残根征是肺动脉高压后肺小动脉不可逆狭窄造成的，这时候肺动脉高压会很重，所以要有1、肺动脉主干、左右肺动脉干增宽和右心增大的征象；2、肺内小动脉纤细、扭曲呈树根样

长期肺高压造成肺小血管不可逆性管壁重构，这个以后会讲到，咱们跟李老师思路走。

李宇：

李宇:如上图所示心尖还是向左下移了 

走四方:看到双房影，一定就是左房大吗 

李宇:对的，正常情况下基本看不到，下次可以关注下 

但是我们看到左房大不要肯定就是二尖瓣病变，因为左房粘液瘤、非钙化的缩窄性心包炎也可以是这种表现 

平片提示征象就可以。

作业一总结：1.肺血基本正常，2.肺门影稍大，3.双房影，提示左房大，4.心尖向左下增大，见于胃泡中，提示左室大；肺血正常，左心房室增大，二尖瓣病变可能性大；鉴别左房粘液瘤、非钙化的缩窄性心包炎。

李宇:第二例:

李宇:肺血？

阿春:肺血少 

走四方:减少 

李宇:几位老师说一下减少的征象？

梓凝:感觉双肺透亮度增加，血管纤细

郭医生:中外带有点纤细吧 

走四方:血管纤细，外带基本没有

李宇:对！

张楠:

张楠:这是第一第二例肺血，大家可以对比一下 

冥冥之中:

李宇:透亮度增加 

李老师画的非常好，中外带稀疏纤细 

那么这个肺血少倾向于先天还是获得的？ 

I Love You:先天李宇:为什么不是获得的 ？ 

远方:小孩先考虑先天性 

李宇:不只是娃娃的问题，获得性影像啥特点？

获得性往往是不对称、单侧减少或者区域性减少李宇:这个是双侧对称性减少 

梓凝:获得性的是瓣膜疾病？

李宇:获得性的有肺栓塞、动脉炎等 

心影形态，很多老师都说了是靴形心

李宇:主动脉宽不宽？

远方:

李宇:刘老师厉害！确实是这样，升主动脉有增宽:

李宇:这个蓝线标示的实际是主动脉根部，而不是双房影 

走四方:

李宇:那个不是双弓，上面的是主动脉弓，下面的是左下肺动脉，与左下支气管伴行 

刘静:主动脉根部和双房影怎么鉴别

李宇:主要是看膨出的上缘是不是与主动脉延续

李宇:肺动脉段凹陷。 

此外哪个房室增大？ 

勇:右心室大 

李宇:这一例基本征象就齐了：肺血少，靴形心，主动脉增宽，肺动脉段凹陷，右室大

诊断：法四。

李宇:第三例 

李宇:这一例肺血多似乎都没有问题吧？ 

双侧肺血也多少没多少区别，主要是左下肺动脉被心影遮挡，左上与肺动脉段有重叠 

主动脉结正常，肺动脉段弧形突出 

哪个房室增大？证据？

采莲:右房室大，心房心高比例大于0.5 

李宇:非常好，右房的特点都找出了，右室大的特点？

有老师说得非常好，心尖圆隆上翘

宇宙星空:

张楠:找最长径

张楠:蓝色这条更准一些，没必要纠结，找对心尖的位置就好

李宇:

李宇:作业三总结：肺血增多（肺动脉段膨出、右下肺动脉主干增粗，肺内血管影增粗增多，肺内透亮度正常）主动脉结基本正常，右房增大（心房心高比增大，右心缘下部向右膨出）

诊断：房缺。

李宇:附加一

李宇:肺血？

滴水海:略增多，模糊

勇:多吧 

阿春:肺血多 

张楠:说多的谁能找出四根肺动脉干

勇:

张楠:那么，沿着肺动脉干的走行，肺动脉远端到达中带了吗？

或者说中带的肺纹理与肺动脉干有延续关系吗？

lmg:没有延续

朝花夕拾:没有，不连续 

冥冥之中:这么一看，应该是肺血少 

张楠:所以肺野中带没有延续的肺动脉影像，这个患者应该是偏少

此外这些杂乱的小纹理是什么？肺静脉吗？

梓凝:淤血的肺静脉吧

毛勤香:应该支气管血管 

张楠:肺静脉怎么走行？

勇:肺静脉水平走为主

张楠:对，开放的支气管动脉 

另外这个患者还有部分肋骨下缘压迹，提示肋间动脉扩张：

张楠:有一点骨质凹陷 

支气管动脉是肺缺血状态下的支气管动脉，会比正常多很多。按思路下一项是主动脉结。

光明:主动脉结突出 

张楠:肺动脉段 

朝花夕拾:肺动脉段平直

一米阳光:肺动脉段凹陷 

张楠:对，肺动脉段平直，略有点凹陷。起码肯定是不突的。 那心腔呢？

崇军:右心室增大 

张楠:对，同时右房也偏大。这样结论就不用说了吧？

毛勤香:肺静脉异位引流 

李宇:肺静脉异位引流是左向右分流的，肺血增多 

张楠:还是法四 

崇军:单纯室缺为什么是左室大而不是右室大呢？可以减少一些，右室容量不是明显增大吗

张楠:室缺双室大更多见

本例总结：首先，我们是要看肺血。这个病人肺内的纹理，其实大家都看到了它的特点，它的分布特别的紊乱，甚至于有些地方呈网格样的改变，但是它的特点就是中带的这些小的肺纹理跟肺动脉主干并不是像延续的，所以它肯定不是肺动脉，同时，它也不是横形走行的肺静脉。所以它只能是支气管动脉。那么在肺缺血的时候，这个支气管动脉其实是可以这种扩张的，或者说支气管动脉是可以开放的；所以说，这是一个肺血少的病变。其次，这个主动脉结并不是特别的大，主动脉里面的血量，其实也并不是特别的多，没有特别明显的主动脉结突出和增宽。但是这个肺动脉段相对是比较平直的，并有一点凹陷的感觉，证明我们肺血少的判断也没有没有问题的。那么我们有同学说这个是肺动脉狭窄，但是在肺动脉狭窄的时候，肺动脉里的血流高速冲击肺动脉段，肺动脉段是直立的。再次，就是心房室，我们其实可以看到很明确的，这个右房有增大，因为这个心房心高比其实是偏大的，是超过0.5的。然后在心尖的位置，我们可以看到明显的圆钝上翘，我们可以考虑是个右心室的增大。所以它其实是一个整体的右心房室增大为主的这样一个病变。同时我们再结合平片肺血少，肺动脉段相对平直、稍稍有点凹陷，其实是可以判断有可能是一个法四的患者。第四，这个侧位像上，我们其实没有明确的看到心前间隙的消失，所以它右心室增大，其实没有那么大。但是，它这个心脏是有转位的，在这个正位上，我们可以看到明显的心尖上翘，证明他的心脏转位是很明显的，心脏转位在侧位像上，怎么去看呢？我们可以看这个心室的后缘，它其实也是一个向后上方突出的，证明他是一个前下位置的增大，向上方推压造成心脏后上转位，这也是右心室增大的一个征象。如果是左心室增大，就应该把心脏向前下挤压，这个时候，心脏后缘应该向后下方走行的。就是说，我们看到的心缘的突出，我们同时还必须要考虑到心脏转位在里面对这个心缘突出所造成的这种影响。所以这个人主要其实还是一个右心室增大为主。

张楠:

张楠:图片标记的心脏转位造成心缘移位 

左房大向正后方，同时还会有向上推压支气管的改变 

心前间隙是征象之一 ，心脏转位也是

张楠:附加作业二：

张楠:肺血，多？少？淤血？

光明:淤血

岁月静好:淤血 

张楠:肺血多指的是肺充血，动脉血多。肺淤血是静脉血多，不能混淆

大家说得很好，横行肺静脉增粗，肺淤血 

南边:肺水肿吧，单纯淤血不应该到这种程度，不会到肺泡腔内

张楠:肺静脉模糊，周围伴斑片，两下肺也有大片模糊影，有肺泡性肺水肿 

梓凝:

张楠:主动脉结和肺动脉段有变化吗？ 

那是动脉。动脉上下走行居多，静脉横行走行居多

肺血不多，主要是淤血，不能说肺血多

主动脉结和肺动脉段大致正常 

心影呢，心腔大小怎么样 ？

毛勤香:左心室增大，左心房好像也大 

I Love You:左室大 

张楠:评估两心房室的形态 。基本都对，主要是左心房室的增大 

南边:左房大不明显啊 

田园晚风:二尖瓣狭窄 

张楠:左房：双边、左下支气管抬高、左房区域密度增高

光明:双边还是看不出来

张楠:这是左房轮廓:

不会所有的左房大都具备全部的征象

左心室大概位置如下 :

右心室大概位置如下:

左心房大概位置如下：

右心房大概位置如下：

李宇: 

还是一句话：平片可以不明确诊断（平片高度重叠，同影异病），但是不要漏掉征象；肺血一定要搞清楚 

张楠:这个患者大家答到这个程度就可以了，心功能不全，肺淤血、肺泡性肺水肿 。心衰的原因，就需要进一步检查了 

心飞翔:实际判断，还要综合分析，不要抓住某个征像不放，

还有，为什么左心衰有胸腔积液？ 这个没有想明白，

张楠:对，诊断可以这么写：肺淤血、双侧肺水肿，考虑心功能不全，请结合临床进一步检查

脏层胸膜静脉回流有问题，它是和肺静脉回流路径一致的，所以会有胸腔积液。

编辑：赵子坤

审核：徐   晓