急性胸痛诊治一例

来源丨医生汇       作者丨李佐民

患者, 男,61岁，入院日期2016-4-26

主诉：胸痛9小时。

现病史:患者9小时前无明显诱因出现胸痛,疼痛位于胸骨后,呈持续性,不伴放射痛,伴胸闷,不伴喘气,不伴大汗出,无晕厥黑曚,无恶心呕吐,在家口服降压药后(具体不详),疼痛不能缓解,至外院诊治,查心电图:1.窦性心律,完全性右束支传导阻滞,3.肢导联低电压,4.V3-V5异常Q波。（见图1）治疗后（具体不详）症状不能缓解,遂至我院急诊就诊,查心肌标志物急查：（ 肌酸激酶同工酶质量浓度:18.4ug/L，肌红蛋白浓度:399.4ug/L，高敏肌钙蛋白-I:0.256ug/L ） 。现为进一步诊治,急诊以'急性心肌梗死'收住院。起病以来,精神、饮食可，睡眠欠佳，体力体重无明显变化

既往史：高血压病史5年，口服降压药治疗（具体不详），否认糖尿病、心脏病等慢性疾病病史，否认肝炎结核等传染病史，否认输血史，否认外伤史。否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟20支/天，40年；饮酒 白酒 一天3两/天。

家族史：无特殊

体格检查：体温 36.5℃  脉搏 86bp 呼吸 21bpm血压 137/83mmHg患者神志清楚，正常，浅表淋巴结无肿大。心率86bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常。腹部外形正常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块。肝、脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查： 外院查心肌标志物:肌红蛋白177ng/ml。

外院心脏彩超提示:1.左房增大,2.左室舒张功能减退。

外院心电图:1.窦性心律,完全性右束支传导阻滞,3.肢导联低电压,4.V3-V5异常Q波.（见图1）

武汉市第一医院 单次多层CT平扫胸部(包括心脏)示:1.双肺上叶肺大泡，右上肺纤维增殖灶，右肺中叶及左肺上叶舌段纤维灶。2.右肺下叶胸膜下斑片状密度增高影，考虑炎性改变，建议结合临床，随诊复查。3.心影无明显增大，胸主动脉及冠脉钙化，降主动脉上段局部稍扩张，建议结合临床，必要时CTA进一步检查。4.肝脏不典型小斑片状低密度影。

心肌标志物急查：（ 肌酸激酶同工酶质量浓度:18.4ug/L，肌红蛋白浓度:399.4ug/L，高敏肌钙蛋白-I:0.256ug/L ） 。

冠脉造影前心电图：术前查心电图： 1.窦性心律，2.频发室性早搏 ，3.完全性右束支传导阻滞，4.急性前间壁心肌梗死，建议心梗标记物检查。（见图2）

入院后行冠脉造影：左主干无狭窄，左前降支中段迂曲,局限性肌桥,收缩期80%狭窄，回旋支无狭窄，右冠无狭窄。术后拔鞘，局部加压止血，术肢制动。

肾功能正常范围。

血常规：白细胞 WBC 9.60 10~9/L H 3.50-9.50  ，红细胞 RBC 3.90 10~12/L L 4.30-5.80  ，红细胞压积 HCT 38.0 % L 40.0-50.0  ，淋巴细胞百分比 LYM% 19.8 % L 20.0-50.0 ，中性粒细胞绝对值 NEUT# 6.96 10~9/L H 1.80-6.30，单核细胞绝对值 MONO# 0.66 10~9/L H 0.10-0.60。

电解质：钾干化学法 K-V 3.0 mmol/L L 3.5-5.1 钙干化学法 Ca-V 2.01 mmol/L L 2.10-2.55     磷干化学法 PHOS-V 0.79 mmol/L L 0.81-1.45。

凝血四项：活化部分凝血活酶时间 APTT 76.9 秒 H 28.0-44.0     凝血酶原时间 PT 15.00 秒 H 11.50-14.50     凝血酶时间 TT 164.70 秒 H 14.00-20.00  

D二聚体：DD二聚体 D-Dimer 1.43 mg/L H 0.00-1.00   

心肌酶谱：天冬氨酸转氨酶干化学法 AST-V 145 IU/L H 15-40     肌酸激酶干化学法 CK-V 1283 IU/L H 30-170     乳酸脱氢酶干化学法 LDH-V 695 IU/L H 313-618     肌酸激酶同工酶干化学法 CKMB-V 141 IU/L H 0-24     

心肌标志物：肌酸激酶同工酶质。量浓度 CK-MBM 114.7 ug/L H 0.0-7.2    肌红蛋白浓度 MYO 176.4 ug/L H 0.0-154.9     高敏肌钙蛋白-I hsTnI 24.970 ug/L H 0.000-0.026

入院诊断：1.急性冠脉综合症征 2冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病

外院心电图：

武汉市第一医院入院心电图检查：

入院治疗：

低分子量肝素钙注射液 4100单位 ih  Q12h(8-8)，

阿司匹林肠溶片 0.1g  餐前口服  Qd1，   

阿托伐他汀钙片 20mg 口服  p.o Qn8pm ，

琥珀酸美托洛尔缓释片  23.75mg  口服  p.o  Qd1 ，逐渐加量为90mg qd

缬沙坦胶囊  80mg  口服  p.o Qd1    

合贝爽注射液  1-3ug/kg/min(根据血压心率调整) 微量泵

出院改为合贝爽胶囊90mgpoqd

治疗过程中的监测与复查：（见图3、4）

2016-4-27 心电图

判读结果：1.窦性心律2.急性前间壁心肌梗死下壁心肌梗死（分期不明）3.完全性右束支传导阻滞 Q-T间期延长。

实验室检查（2016-04-27）：

糖化血红蛋白 、血糖、  D二聚体、BNP、C反应蛋白、甲状腺功能、电解质、凝血功能、甲丙丁戊肝，HIV梅毒正常范围     

血常规：红细胞 RBC 4.11 10~12/L L 4.30-5.80  平均血红蛋白量 MCH 34.1 pg H 27.0-34.0血脂：甘油三酯 TG 2.07 mmol/L H 0.53-2.06  

肾功能：总二氧化碳 TCO2 21.5 mmol/L L 22.0-29.0 。

肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 AST 156 IU/L H 15-40     血清总蛋白 TP 62.6 g/L L 65.0-85.0 血清白蛋白 ALB 37.1 g/L L 40.0-55.0     总胆汁酸 TBA 15.6 umol/L H 0.0-10.0     γ谷氨酰转肽酶 γGT 128 IU/L H 10-60 。

心肌酶谱：乳酸脱氢酶 LDH 398 IU/L H 114-250    α-羟丁酸脱氢酶 HBDH 355 IU/L H 74-199     肌酸激酶同工酶 CK-MB 47.0 IU/L H 0.0-24.0     肌酸激酶 CK 1106 IU/L H 0-171  。

心肌标志物：肌酸激酶同工酶质量浓度 CK-MBM 76.6 ug/L H 0.0-7.2    肌红蛋白浓度 MYO 88.6 ug/L   0.0-154.9     高敏肌钙蛋白-I hsTnI 15.186 ug/L H 0.000-0.026 。

乙肝：乙肝表面抗原 HBsAg 阳性(+)   乙肝表面抗体 HBsAb 阴性(-)     乙肝e抗原 HBeAg 阴性(-) 乙肝e抗体 HBeAb 阳性(+)   乙肝核心抗体 HBcAb 阳性(+)   前S1抗原 PreS1-Ag 阳性(+)   乙肝大蛋白   弱阳性(±)

有创动脉压监测：（见图5）

实验室检查（2016-04-28）凝血四项、D二聚体、电解质正常范围。

心肌标志物：肌酸激酶同工酶质量浓度 CK-MBM 9.9 ug/L     高敏肌钙蛋白-I hsTnI 5.606 ug/L ,

心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶 AST 84 IU/L 乳酸脱氢酶 LDH 341 IU/L α-羟丁酸脱氢酶 HBDH 321 IU/L 肌酸激酶 CK 420 IU/L

心肌标志物变化趋势：（见图6）

心脏彩超：（见图7）

腹部CTA（04-29）：（见图8）　　胸腹主动脉及其大分支充盈可，管壁可见多发斑片状钙化灶及低密度斑块影，部分管腔轻度狭窄，降主动脉近段可见长约53mm一段局部扩张，最大直径约37mm。

诊断意见:

1.胸腹主动脉及其大分支动脉粥样硬化表现，部分管腔轻度狭窄。2.降主动脉近段局部扩张.

24h动态心电图及动态血压：

窦性心律,最小心率是56次/分,发生于05-0605:06:39。最大心率是125次/分,发生于05-05 14:18:49。平均心率是78次/分。

2.偶发房性早搏有22个/全程。

3.偶发室性早搏23次/全程。

4.监测中可见ST-T改变(部分时段可见下壁Q波,全程可见前间壁Q波伴ST段略弓背上抬,建议结合心梗标志及临床综合考虑)。 5.心率变异性:SDNN:110ms(正常参考值范围102-180ms)SDANN:101ms(正常参考值范围92- 162ms)。

24h最大收缩压 139(mmHg) ，最大舒张压79 (mmHg) 。

最后诊断： 

1.急性前壁心肌梗死   心功能 killips I级  前降支肌桥      

2. 原发性高血压 3级  极高危   腹主动脉扩张