优选影像学，是我自创的一个概念，是我二十年放射工作的心得，也是我兼职《中国医学影像学杂志》编辑部主任的工作体会之一，我在为数不多的几个学术场合演讲过这个题目。自创这个概念的原因和背景是几乎每一个医院的影像科都很忙，我把这种状况形容为“有限的人力资源和无限增长的检查报告的矛盾”。繁重的工作压力之下，众多的影像结论用“结合临床”、“进一步检查”等套语作为结论。引用我们医院一个资深人士的话语“你们放射科的报告要写好不容易，诊断要准确，建议要有针对性；要写坏也不容易，反正不是结合临床，就是进一步检查，只要不犯明显的错误”。

名词解释：优选影像学 我把它翻译为Optimum Medical Imaging，其中的optimum作为形容词释义是“最适宜的”，作为名词释义是“最佳效果、最适宜条件”，而作为生物学专业词释义是“最适度”，仔细琢磨这个英文词算是比较合适，但还不是最合适的，因为“优选”暗含选择过程，而optimum仅仅强调了结果。医学影像学的范畴包括放射诊断（X线、CT和MRI）、超声和核医学，虽然对超声和核医学不是很了解，作为中国医学影像学杂志兼职编辑部主任，点评一下总是可以的。

优选影像学的内容包括6个方面：

• 诊断效能是优选影像学的基本点

• 损伤和辐射是优选影像学的权衡点

• 降低费用是优选影像学的社会责任

• 多模态成像是优选影像学的技术基础

• 比较影像是优选影像学的工具

• 大影像科的目的是建立影像检查的临床路径

一、 诊断效能是优选影像学的基本点

简而言之，诊断效能就是做完检查后能不能给个说法，这个说法尽量一步到位最好，免得语焉不详。不同的设备在不同的器官甚至不同的疾病诊断效能是不同的。例如，神经系统的脑部和脊髓的影像检查，一步到位的应该是优选MRI，急诊环境下的创伤与出血和术后评价除外，这个优选基本得到大家的认可，这是因为MRI在神经系统的诊断效能比CT高。但是，不能每个病人都上来就MRI吧！所以我认为诊断效能划分为2个层次：筛查和诊断。筛查可以是影像措施，也可以是临床指标，从收集的信息决定“一步到位”的检查措施和必要性。影像筛查一般是指简便易行的检查，目的是发现“异常的有或无”，一旦发现异常，应该选择一步到位的措施，达到“方向性的结论”的诊断效能。例如，肺部的病变，X线可以起到筛查作用（早期肺癌无效），一旦发现异常，应该优选CT，而不是MRI或者PET；肝脏的病变筛查可以选择超声，一旦发现异常不能确定，我个人认为一步到位的选择应该选择MRI，而不是去CT。真正搞不定的时候，干脆让病人去活检，免得检查做了一大堆，也没有个说法。

不同设备的诊断效能这个问题，放射科大夫要明白，归根结底是要让临床大夫明白，开具检查单要有针对性：针对不同的器官、针对不同的检查目的、针对不同的病人状态（初诊、复诊、急诊、术后），选择最有诊断效能的措施，减少不必要的检查，更不要开大而全的综合影像检查。

二、 损伤和辐射是优选影像学的权衡点

损伤与辐射，是相对与无创而言的。有些损伤是无法回避的，例如活检，那是因为无创检查实在搞不定，折腾是为了不折腾。而辐射问题因为有无辐射的选择而变得复杂起来。有专家说，影像检查这点辐射根部不算什么，尤其在有疾病的状态死马当活马嘛！由此导致了中国的土豪拿PET/CT做体检的荒唐。我在2003年和金延方教授共同翻译了一本《介入放射的辐射效应》一书，是德国卫生部的，从中学习到的除长期／短期、显性／隐形的辐射损伤概念外，还有一个概念是国民的平均辐射剂量，在没有核武器和核事故的环境下，活在当下的民众平均辐射剂量主要来自医源性检查。这也就给放射科医生提出了要求，尽量选择低辐射或者无辐射的检查措施解决问题。若非如此，费那么大劲去研究降低辐射干嘛？用中国古典教训，己所不欲勿施于人，如果被检查的对象是自己或者自己的子孙，你优选哪个，就给病人优选哪个。在回避辐射的选择上，超声和MRI优先于X线／CT和核医学。

三、 降低费用是优选影像学的社会责任

降低费用有微观和宏观2个角度，微观是降低单个病人的看病支出，宏观是指降低整个医保费用的支出。在我接受的本科医学教育里，要求先选择便宜的、简单的综合影像检查方式，先X线、再CT、然后MRI或者PET，与本人提倡一步到位的优选影像比较，这种做法表面上给病人尽量节省费用，实际情况是病人做了一大堆检查没有解决问题，想给病人推荐优选的措施时，穷一点的病人已经被折腾的没有钱了，这种现象在我20年的职业生涯中屡见不鲜。在宏观的医保层面上是否能降低费用尚不好说！如果单个病人能够省钱，理论上能降低医保支出，但是架不住滥用。作为医院层面观，这后面蕴含的是设备效能的发挥、医疗技术质量的提高以及医院声誉的远播，其效能也是十分明显的。

四、 多模态成像是优选影像学的技术基础

我们以前主张综合影像检查，例如用超声观察运动、用CT看形态特征、用PET看代谢状态，各种设备各负一责，这种方式叫单模态成像，各种信息综合起来，形成诊断需要的信息。以前的设备没有多模态成像能力，因此在那个时代提倡综合影像学是合理的。与这种单模态成像对应的是多模态成像，也就是用一种检查设备尽量把形态、运动、功能和代谢都一次性检查完毕，谓之“一站式购物”的检查方式。也是因为现在某些设备有了多模态选择，才有本人的“优选”概念，否则还需要在综合影像的概念中摸索。在多模态成像中，例如用超声形态和运动可以达到实时的状态，PET／CT能提供形态和代谢的信息，MRI参数变化更多，形态、运动、功能和代谢都有涉及，正在推出的PET／MRI尚有待比较影像学的研究。从目前的设备水平看多模态成像能力，MRI占优势，超声、核医学各有特色，CT和X线次之。

五、 比较影像是优选影像学的工具

没有比较就没有优选！这有2个方面的意思：一方面，优选是比较的结果，是因为通过比较，得出某设备在某个方面具有优势的结论，这个结论应该是基于大量的循证医学证据，而不是某个人或者单位的经验，乃至武断的定义。经过循证医学优选的结论可以被用来推广。另一方面比较影像学是优选影像学的过程和方法，通过比较影像学，设备的潜能在不断的被创新和开发，任何所谓的优势都是相对的，不能因为现在的优选而扼杀了可能的创新应用。比较过程中，会存在很大的争议，这些争议的内容要达到优选的结论是要经过严格的科学的比较。存在的问题是，谁来做比较影像学？很显然这个答案应该是有研究能力的单位，也就是所谓的研究型医院，其他医院能够忠实地执行好拿来主义就很不错了。

六、 大影像科的目的是建立影像检查的临床路径

国内很多医院影像科的划分很复杂。很多医院把影像科分得很细便于管理，一些大医院在强调大影像科。做大影像科的目的是什么？不应该是为了大而大。我认为，有行政执行力组织大影像科的医院，其学术目的应该是建立影像检查的临床路径，通过多种设备整合和自身的研究能力进行比较影像学研究，得出优选影像学的结论，由此建立不同器官和疾病状态的影像检查临床路径建议，并且推而广之接受业界的考验，由此实现自己的学术责任。