【每周一例】11期 扑朔迷离的空洞

 

              肺部影像联盟每周三病例讨论1

                         天津市海河医院  放射科  张硕

                         东莞长安医院  呼吸科  周雁苹   (2019-3-20)

临床资料：

病史:

患者男，63岁。于一周前X线片查体发现右肺空洞病灶，无明显咳嗽、咳痰不适，偶有少许胸闷不适，无明显发热、心悸不适。吸烟30年,平均每日10支。

CT平扫及增强扫描

问题：

1、图像主要征象

2、给出初步诊断

3、鉴别诊断及诊断要点

公总号精彩留言：

病例讨论实录:

马小锁:

临床：老年男性，烟龄30年，无发热；考虑肺鳞癌

王秀仙:

病例1 右肺上叶肿块，内有低密度坏死及空洞，边缘浅分叶，部分边缘平直，周围似有晕，有毛刺，毛刺偏软，邻近胸膜牵拉增厚，近肺门侧可见支气管血管相连，病灶内下方可见斑片影，环形强化。考虑感染性病变，1隐球菌 2结核。鉴别鳞癌

THINKER:

病历一:右上叶结节，边缘晕明显，平直，细软毛刺，分叶不明显，中心坏死边缘规则，边缘强化，胸膜下脂肪清楚，与胸膜有间隙，考虑良性病变，空洞内似有分隔，有空泡，首选PC>OP伴脓肿，有长年吸烟史，部分洞壁有小结节，鉴鳞癌。无子灶不支持TB

一切∮随缘:

病例一:右肺上叶胸膜下空洞，洞壁内外光滑，洞壁偏厚，部分似多个小空洞堆积成大空洞，空洞与胸壁似有气体，增强后均匀强化，强化的壁与坏死分界清，病灶收缩性略强，似有牵拉胸膜，空洞周围血管树杂乱，增粗，考虑1，鳞癌2，结核3，GPA

红日东升:

右上叶肿块，内大部分坏死、液平，坏死边界欠清，残余壁厚薄不均，洞内有线样分隔。周围晕，边界不清，晕中毛刺，内侧另见长毛刺。内侧与支气管相连，壁轻度增厚。外侧牵拉胸膜。增强周围部分不均匀强化，与坏死区境界仍然不清。一元考虑慢性感染，二元考虑恶性肿瘤合并慢性感染。

水火既济:

右肺上叶空洞，周围少许结节。ggo模糊，短毛刺，液平，空洞壁不光滑。支气管截断，腺癌并感染？

空洞壁不光滑，支气管近端截断；恶性首先考虑

毛勤香:

病例1:右肺上叶空洞病灶，壁厚不均匀，边缘毛糙，有浅分叶，局部细支气管闭塞，邻近胸膜增厚黏连，肺门纵膈淋巴结肿大不明显，临床无明显症状，老年男性，吸烟史，首先考虑鳞癌。

紫气东来:

病例一，右肺上叶块影，内壁欠光滑，有液平，边缘平直，胸膜增厚。1感染性，2癌

食客:

病例一：右肺上叶空洞，周围少许结节。模糊，液平，感染？

平安是福:

空洞壁光滑吗？病灶周围是否有毛刺？是薄壁还是厚壁；强化均匀吗？

毛勤香:

不光滑，有毛刺，厚壁，强化不均匀，坏死与强化去边界不清。

老田:

右上叶空洞型变病，内见坏死、液平，洞壁厚薄不均，周围边界不清，内侧与支气管相连，壁轻度增厚，外侧牵拉胸膜，脂肪层可见；增强部分不均匀强化，与坏死区境界仍然不清。考虑癌可能大

东哥:

右肺上叶空洞，周围可见磨玻璃影，有短毛刺，液平，空洞内壁不平。有支气管截断，癌可能

姚菲菲:

右上肺肿块影，周围有晕，晕中有毛刺，近段支气管有阻塞，病灶内有空洞，内有分隔，有液化，脂肪间隙存在有牵拉，纵膈淋巴结轻度肿大，首考虑感染性病变，隐球菌？但隐球菌病灶液化不多，第二肿瘤性病变

Shelia:

病例一，右肺上叶肿块，有液气平，壁厚薄不均，周围肺野模糊，老年男性，吸烟，症状不明显，考虑肺癌可能，腺癌？，大细胞癌？还有真菌感染待排

凝睦:

不均匀

首先考虑鳞癌

张玉:

胸膜下，单个结节，有晕，晕中有毛刺，有空洞，有胸膜牵拉征，边缘平直，有血管相连，支气管进入，考虑隐球

灵魂清零:

病例一考虑肺癌！壁不光滑，强化不均匀，肿块有张力

蹦哇哇:

病例1:右肺上叶空洞病灶，壁厚不均匀，洞壁内外强化一致，未见明显减弱，邻近胸膜增厚黏连，考虑炎性改变

庆春:

病例1右肺上叶肿块，内有低密度坏死及空洞，内可见气液平，边缘浅分叶，边缘较平直，周围似有晕，有毛刺，毛刺偏软，邻近胸膜可见牵拉增厚，近肺门侧可见支气管血管相连，病灶内下方可见斑片影，考虑肺脓肿

水火既济:

厚壁空洞，周围短毛刺，隐球不支持。液平。不均匀强化

木小涵:

不均匀，内壁不光整，考虑恶性

南边:

目前癌、隐球菌、脓肿

彼岸花:

考虑鳞癌，结核不像，没看见卫星灶

天空:

病例一 右肺上叶肿块，边缘模糊，可见条索状影，其内见气液平面，临近胸膜增厚，考虑炎性病变，鉴别鳞癌

quanyou:

病例1:右肺上叶空洞病灶，壁厚不均匀，不均匀强化，边缘毛糙，邻近胸膜增厚黏连，临床无明显症状，老年男性，吸烟史，首先考虑鳞癌。

多面体:

右上叶肿块，内大部分坏死、液平，坏死边界欠清，壁厚薄不均，可见长毛刺。支气管壁轻度增厚。胸膜凹陷征。增强周围部分不均匀强化，恶性，鳞癌?鉴别脓肿

小微:

坏死明显，有空洞有液平，洞壁环形强化，考虑脓肿，鉴别鳞癌

崔少钢:

冠状位内壁不光滑

Harvey:

右肺上叶空洞性病变，洞内见液平，洞壁厚薄不均，洞内壁光滑，增强壁强化尚均匀，引流支气管壁稍增厚，考虑慢性肺脓肿可能，鉴别肺癌

飞鹰行动:

病例一，有空洞，空洞壁厚薄不均匀，有强化，鳞癌可能

一米阳光:

厚壁空洞，形态不规则，周围毛刺，空洞周围未见渗出性改变，病史不符，除外脓肿

蹦哇哇:

如果是癌，洞壁强化应该是由外到内逐渐减弱

崔少钢:

支气管似有截断

小强:

有液平，肺脓肿？但是临床不支持，还是鳞癌吧

田园晚风:

右肺上叶空洞性病变，洞内见液平，洞壁厚薄不均，洞内壁光滑，增强壁强化尚均匀，引流支气管壁稍增厚，空洞内实话可见菌丝，考虑真菌感染鉴别肺癌

平安是福:

有没有可能是都合并在一起了

南边:

支持炎性的依据是啥？

了…:

右肺上叶空洞，壁厚，边缘强化，中间坏死，且交均匀，考虑脓肿

唯一解释不通的是支气管有截断

zhenghailan:

感染应该有存在，支气管壁也是厚的

玉麒麟:

临近胸膜反应也比较明显，会不会某些特殊类型的慢性坏死性炎症，当然鳞癌确实很难排除

陈显静:

液性空洞，壁结节似乎没看到，不支持肺脓肿的地方就是没有临床症状。要么是病史没问到

张玉:

边缘平直，收缩力不强

淘时光:

部分边缘膨隆、空洞、液平、内壁凹凸不平，内见分隔，支气管截断、晕中毛刺、临近胸膜增厚，肺癌首先考虑

田园晚风:

空洞里面不干净

小调:

部分边缘平直，毛刺柔软，首先考虑良性病变

八爪:

壁不太厚，洞内有分隔，强化比较均匀，胸膜糊墙，考虑感染性病变（真菌类）可能大

南边:

恶性的依据是啥？

弯弓射大雕:

例1，右肺上叶空洞性病变，壁厚薄不一，密度尚均一，有液平，有支气管截断，有吸烟史，恶可能

Le(^_-)i:

老年男性，长期吸烟，无咳嗽，咯浓臭痰，脓肿不是太支持，空洞厚薄不均，其内坏死明显，可见壁结节，支气管截断恶性可能大考虑鳞癌坏死液化可能性大

张玉:

支气管截断

张立:

那是不是引流支气管且壁增厚？

淘时光:

部分边缘膨隆、空洞内壁凹凸不平，支气管截断支持恶性

凝睦:

肿块外形，厚壁空洞

一米阳光:

冠位病变形态不规则，周围毛刺，空洞内壁厚薄不均

马小锁:

临床，边缘膨隆，空洞，分隔，中度强化，强化边缘不清，胸膜凹陷，

崇军:

液平，边缘部分平直，晕征

支气管进入其内后闭塞，支气管壁增厚

田园晚风:

良性也可以支气管截断吧

zhenghailan:

坏死与壁有些地方感觉分界不是很清楚

南边老师分析:

老年男性，症状轻微

近端支气管壁均匀增厚，一般是炎性特点

边缘稍光滑

附近有斑片，也是炎性特点

液平面，提示炎性可能

下面再看看恶性征象：

这支气管似有堵塞，在开口处堵塞

有短毛刺

强化内壁部分不清

内有间隔

分叶征

这些符合恶性特点

我倾向于炎性病变有，恶性也有

飞鹰行动:

肺癌合并感染的几率大

小微:

胸膜牵拉，恶性肿瘤并细菌感染可能

水火既济:

恶性并感染可能，同问，那是血管还是间隔

飞鹰行动:

一般鳞癌少有胸膜凹陷，除非合并感染

崇军:

@南边 间隔是恶性特点吗？

纵膈淋巴结增大且融合明显

张立:

真菌也可以有。还有病灶的大小

南边:

恶性多

多面体:

曲霉可以

淘时光:

这个周围的ggo影算不算晕？

南边:

隐球菌也可以

病例小结：

1.老年男性，30年烟龄。缺乏临床中毒症状。须注意，部分感染如慢性肺脓疡、肺结核等，中毒症状也可以不典型。

2.右肺上叶空洞性病变，液化坏死比较彻底、液面较高，壁中等厚度，不甚均匀，内壁欠光整，前上壁较厚。边缘浅切迹或浅分叶，可见棘状突起，未见典型短毛刺，相邻胸膜牵拉凹陷。

3.支气管比增厚且止于洞壁外缘，未见洞壁内绕行。未显示异常血供或脐凹征。

4.病灶未见钙化，灶周未见确切卫星灶和树芽征。

5.增强扫描洞壁轻度环形强化，可惜仅提供动脉期图像。

6.肺门及纵隔未见增大淋巴结。

显然焦点或许在于慢性肺脓疡和肺鳞癌的鉴别上，他们都易有较大范围的坏死。

壁厚不均匀或壁结节多见于肺鳞癌，尤其是壁比较清楚僵硬时。胸膜牵拉凹陷也支持新生物。

如果内壁光整、外壁模糊存在明显液面，就更支持肺脓疡，但该患者多有不符。

存在明显液面，也可见于新生物伴感染。

编辑：张 玉 远 方

审核：徐  晓