微信群讨论内容
没意见:
前纵隔,年轻、单灶、囊实性,内胚窦瘤,坏死居多,精原次选
小鱼:
内胚窦瘤囊变多,定位胸膜还是纵隔,孤立纤维瘤和精原细胞瘤鉴别
采莲:
青年男性,右上前纵隔肿块,内密度不均,轻中度强化,上腔静脉受压,肺组织推移,考虑纵隔来源,生殖源性肿瘤可能性大,畸胎瘤?精原细胞瘤?
张延军:
内乳动脉增粗,右上肺动脉受压后移,增强不均质强化,呈结节状改变,淋巴瘤?生殖性肿瘤?
淘时光:
右前上纵隔偏侧性占位性病变,病灶位于上腔静脉的前上方,内乳动脉增粗参与病灶供血支持纵隔内病变,病灶强化明显且延迟性强化,28岁男性排除胸腺瘤,需要考虑生殖来源的肿瘤(精原细胞瘤和内胚窦瘤)及淋巴瘤,需要提供化验血LDH、HCG及AFP,倾向于精原细胞瘤。
一切∮随缘:
定位:纵膈或胸膜来源的肿瘤,依据:主体位于纵膈侧,上腔静脉受压向内下移位,肿瘤与心包脂肪间隙消失,肺与瘤呈抱球征,没有平扫,增强后可见不均匀强化,强化与未强化组织分界模糊,内乳区域淋巴结肿大,体检发现,无症状,综合考虑1:生殖细胞瘤(内胚窦瘤)2,精原细胞瘤,3,淋巴母细胞瘤4.PNET
平安是福:
这个病例定位很重要,病灶整体没有过中线,没有骑跨在主动脉上,我考虑来源胸膜孤立纤维瘤
一米阳光:
青年男性,右上纵隔肿块,密度不均,无坏死,中度强化,肺组织推移,定位纵隔来源,考虑精原细胞肿瘤,鉴别淋巴瘤
徐超:
纵隔来源神经源性(非鞘瘤)纤维瘤可能大,胸膜sft待排,生殖类放最后。淋巴瘤、CD、胸腺瘤不考虑。
雪狐7305:
肺组织推移,考虑前纵隔占位,
小鱼:
来自胸膜的肺也可以推移。个人倾向胸膜来源,考虑sft,鉴别精原,建议查HCG。蛇纹血管?
德芙~云味:
青年男性,右上前纵隔肿块,内密度不均,轻中度不匀强化,上腔静脉受压,考虑生殖源性肿瘤
徐超:
病灶位于上腔静脉前外侧,上腔静脉内下移位,内乳动脉增粗,纵膈血管血供,瘤肺交界清楚,肺血管外移位,纵膈血管内推,首选纵隔,就考虑神经源性,纤维类,鞘瘤无ab不太考虑。CD、淋巴瘤没有可能,胸腺瘤,年龄小不考虑。不能完全除外胸膜来源,sft,生殖类的有可能,但不大,结合实验室检查
初学者:
内乳动脉是有一点内推,我猜一个SFT
定位,可以从几个方面考虑:1.上腔静脉内推,可以是肺,胸膜和纵隔,都可以。2.肺静脉受压,肺内如果是,那么就是间叶组织来源的,良性肿瘤不适,血管不支持。那么就是肉瘤,但是毕竟年轻。肺内似乎可能小。没有气管通入,供血似乎追的是体循环供血
南边:
我们第一步:定位,肺内?肺外?依据?为啥是肺外?
淘时光:
肺动脉受压外移,瘤肺交界清楚,外围有增强肺组织。还有血供
雪狐7305:
气管和肺血管被推移,内乳动脉供血
宇宙星空:
肺静脉是受压的
平安是福:
这个血供也倾向是胸膜来源
张延军:
内乳动脉增粗,上肺动脉外推,上腔静脉后移,考虑肺外
M-Imaging :
尖向纵膈内,纵隔来源。
长沟流月去无声:
上腔外的,似乎只有胸膜和神经淋吧,没什么纵隔结构
小鱼:
@北隅 神经源性的强化似乎不太符合
阚:
纵隔肿瘤啊,胸腺瘤
徐超:
上腔外没有淋巴,只有神经、脂肪和胸膜
小微:
doctor:
南 大 分 析
南边:
上下范围?是否有支气管进入?堵塞?
小鱼:
没有,阻塞内乳动脉供血说明来源纵隔吗?
南边:
支气管血管束受推移,病灶供血血管内乳动脉,同侧内乳动脉较对侧粗,对比明显,血管分支明显朝病灶区域走行,附近的纵隔血管也增粗
跨叶的特点:上叶前段的支气管朝外推,上下不变位,中叶支气管朝外推,上下无移位,如果是上叶来的病变,从上往下压,中叶支气管朝下推移的迹象,如果下叶的病变则反之
雪狐7305:
內乳动脉可以供血纵隔病变也可以供血纵隔胸膜,定位纵隔还是胸膜,病变定性考虑会不同
南边:
因为年龄,性别,如果纵隔来源不太支持胸腺类,孤立一个,边清晰,无坏死,无明显分叶,所以考虑的是:生殖类——精原细胞瘤,淋巴瘤?淋巴瘤多大,居中,放后面;如果有胸膜来源,孤立,这么大——sft,所以定位很重要。如果没底气,就查查HCG,穿刺,我倾向于纵隔的
平安是福:
纵隔是不是应该是双侧同时供血不是单侧呀
Clover:
经常碰到单侧供血啊
徐超:
我也倾向纵膈,但是生殖放后面,当然工作中肯定结合一下实验室
病理结果:AB型胸腺瘤
小鱼:
回过头来,胸膜和纵膈来源怎么区分啊?
南边:
有一些依据,底气不足,我说一下我认为纵隔来源的依据
纵隔来源有以下几个点:两类红色箭头:肺内的箭头是压缩的肺组织,血供丰富,强化,纵隔一侧的红色箭头,肿瘤瘤体。绿色箭头:肿瘤和肺组织之间还有斑斑点点的低密度影,如果胸膜来源,要么这一区域为增厚的胸膜,密度会很均匀的一层,但图片提示肺组织和肿瘤之间有间隙,间隙里有脂肪成分,密度偏低,不应该胸膜来源,纵隔可以,胸膜和肺组织应该无其他间隙,但胸膜和纵隔肿瘤可以有脂肪间隙,故病灶为纵隔来源。底气不足的原因在于层厚太厚,怕存在假象
右侧的肋骨肋缘,肋缘有薄薄的膜,对比左侧,可见右侧的胸膜稍增厚,胸膜与病灶之间有一层脂肪间隙,如果胸膜来源就没有该间隙,除非带蒂的。所以我认为病灶是纵隔推移出来的,推移把整个胸膜腔前胸壁胸膜往外推的时候,顺带把前胸壁这一侧的胸膜压迫了。脂肪间隙是存在的(如果来自纵隔胸膜,不是前方的,不会有这种间隙,胸膜来源是紧贴胸膜往外推,例外的就是带蒂的)
常规还是考虑生殖类,奇怪在这个病灶,似乎一个个的,瘤中瘤的感觉,分二层,下面有个孤立的。中间有强化的特别厉害的结节。符合胸腺瘤的地方就是这些间隔,有胸腺瘤的特点,年龄上胸腺瘤罕见,间隔之间的结节一个个,强化不一致。
概括一下:
关于影像病理:
1.本例定位纵隔,关于这点,南边老师以及许多老师都有精彩的分析,不赘述。
2.病灶内部增强后出现纤维束状分隔,较粗大。
3.肿瘤整体边界清楚,没有明显分叶,这也符合偏良性胸腺瘤类型的特点。
4.AB型胸腺瘤既有A型成份,也有B型成份,瘤体内部有许多大小不等的纤维状细胞区,也就是A区。增强明显的区域常呈现类圆形,与病理上一团团的B区相吻合。
如下图病例:
6.注意AB型胸腺瘤接近于良性,其B区强化与一般良性肿瘤比较类似,强化比较迟,所以增强时不要着急,多延迟一两分钟。
关于鉴别诊断:
1.胸腺区精原细胞瘤。常有深分叶。我们可以感受一下它的强化与边缘特点,属于侵袭性生长,病灶内也缺乏纤维束状分隔。
下面两个精原细胞瘤病例由黄勇老师提供,特别鸣谢!
有浅分叶,内部增强后密度均匀,缺乏纤维束状分隔:
2.至于SFT(孤立性纤维性肿瘤),通常其源自脏层胸膜,相应血供来自肺内,一般认为来自肺循环。
3.神经源性肿瘤如神经鞘瘤,一般发自神经,所以部位与神经走行区域一致,胸腺区神经不多。
夜,结束了一天的喧嚣后安静下来,伴随着远处路灯那微弱的光。风,毫无预兆地席卷整片旷野,撩动人的思绪万千。
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