缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断
之所以要在这里讨论一下缺血性脑卒中的诊断和鉴别诊断是因为在临床上有很多卒中样发作但不是真正的缺血性脑血管病，如线粒体样脑肌病、脑炎等等。尽管临床表现是诊断和鉴别诊断的重要依据，但很多时候因为缺乏典型的临床表现而必须依托于影像学等客观检查才能更好的加以诊断和鉴别诊断。无论是磁共振常规成像还是磁共振功能成像在卒中诊断、鉴别诊断中都具有重要的临床价值。扩散加权成像、3D ASL全脑无创灌注成像、磁敏感加权成像、磁共振波谱成像都从不同的维度提供诊断和鉴别诊断信息，其中3D ASL因为能够直接反映脑组织灌注信息，因而具有更加突出的临床意义。比如，线粒体脑肌病、脑炎等可能以急性卒中样发作就诊，它们在常规序列上和缺血性脑卒中缺乏特异性鉴别依据，但在3D ASL灌注成像上线粒体脑肌病和脑炎则可能表现为高灌注而缺血性脑卒中在急性期以低灌注为特征性表现。线粒体脑肌病是一种线粒体三羧酸循环障碍导致大量乳酸堆积并引起血管扩张的疾病，这是其高灌注产生机制。这里我们还要强调一下在反映线粒体脑肌病和脑炎等的高灌注上3D ASL优于传统的对比剂动态磁敏感对比灌注成像，因为采用对比剂的动态磁敏感对比灌注成像依赖于血脑屏障的完整，当血脑屏障破坏时动态磁敏感灌注成像的模型则遭到破坏，这种情况下便会低估病变本身的灌注水平。当然，也有些缺血性脑卒中如病灶很小或一些发生在儿童人群的可能很快就会出现高灌注，即便如此，有了3D ASL这样的检查明确有再灌注或高灌注也可避免不必要的过度治疗。由于受整体医疗设备的限制很多医院仍然以CT作为首选检查，事实上CT上没有出血就按缺血来治疗客观上导致了很多溶栓后脑出血的发生。笔者建议对于那些以急性卒中样发作就诊的病例如果CT排除了出血，在有条件的情况下进行磁共振扫描是非常必要的，这样可以避免很多错误的溶栓，更能避免因为错误治疗而导致的并发症或死亡。
病例01
图片说明与讨论：两个病例均以右侧肢体活动不灵就诊，在常规图像上都表现为长T2、长T1信号改变，DWI成像上排病例明确高信号改变，下排病例信号增高以皮质为主，部分髓质呈低信号改变。病变受累区域均为右侧大脑中动脉供血流域范围。3D ASL灌注成像上排病例呈明确低灌注改变，而下排病例则呈明确高灌注改变，下排病例灌注改变不符合缺血性脑卒中灌注改变特点。追问病史及肌肉穿刺检查证实下排病例为线粒体脑肌病，显然下排病例不能予以溶栓治疗。
（图像来源：北京协和医院）
病例02
图片说明与讨论：女性21岁，以突发左侧肢体活动不灵、呕吐入院。在常规成像序列可见右侧颞叶及基底节区可见稍长T2信号病变，以T2 Flair更清晰。DWI后处理ADC图提示ADC升高，说明扩散相对自由。在3D ASL灌注CBF图上显示相应病变区呈明显高灌注改变，结合脑脊液生化检查该病例临床诊断为脑炎。炎性病变在病理上呈红肿热痛、功能障碍，红肿热都有由于局部血流量增多的反映，因此在灌注图像上典型的炎症病变应该呈现高灌注改变。3D ASL上的高灌注可以作为临床诊断的一个支持性依据。但在临床上，如果某病人经过脑脊液等检查明确为脑炎的病人还有没有必要进行3D ASL检查呢？答案是肯定的，因为有些病人由于机体抵抗力差在病毒等感染时没有明显的炎性反应（请牢记炎性反应是机体对某种损伤的一种防御机制），这时在3D ASL灌注成像就可能表现为等灌注或低灌注。从临床角度而言一个已经明确为脑炎的病例如果在3D ASL灌注成像呈现低灌注的改变说明病人的抵抗力低，而且用药后病变区内所能到达的药物浓度也受制约，这些都是病人预后不佳的一个先兆指征。
（图像来源：北京协和医院）
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