上期课后题：患者男性，22 岁，既往体健，一场交通事故后突发昏迷（非酒精性）。
结合上图影像学检查，考虑如何诊断？D
a. 脂肪栓塞；
b. 缺血缺氧性损伤；
c. 低血糖性脑病；
d. 弥漫性轴突损伤
解析
非出血性 DAI 白质损伤大多时候不累及大脑皮层（见上图 DWI 像）。典型的 DAI 影像学表现为胼胝体 DWI 像扩散受限（压部最明显，图中黄色箭头所示），皮层下白质出现瘀点（图中蓝绿色箭头所示），还有放射冠、内囊（白色箭头所示）以及脑干上部背外侧的 DWI 高信号。
硬膜下血肿可分为：
复合型硬膜下血肿：系因脑挫伤裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。
单纯性硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。
这期说说在外伤中易见到的头颅损伤表现：急性硬膜下血肿（Acute Subdural Hematoma）
急性硬膜下血肿发生在急性外伤后，在外伤后几小时内出现，常合并脑损伤。脑组织的损伤不仅仅是因为硬膜下血块所产生的占位效应，而且也可以是由于硬膜下血肿合并脑的损伤和肿胀。尽管现代治疗方法的应用，急性硬膜下血肿合并脑实质损伤（最常表现为脑内血肿或挫伤）的发生率和死亡率仍然高。在CT上，急性硬膜下血肿表现为颅骨内板与大脑半球之间外周血样密度区，硬膜下血肿趋向于沿半球从额向后部发展，常沿枕极或额极进入半球间裂，颞叶下面和中颅凹底间，枕叶下面和小脑幕间。血肿在颅内所占的空间会使颅内组织的空间变小，另外由于合并脑组织和脑肿胀，颅内有效空间进一步缩小，造成颅内压增高，导致脑疝发生或影响脑的灌注。手术可减小急性硬膜下血肿的大小，但手术后占位效应的程度可能比手术前更重，因为脑实质的损伤表现更明显。急性硬膜下血肿手术后残留的血通常可以逐渐吸收。随着血肿的吸收和脑实质损伤的恢复，常可见到局部脑沟和脑室的扩大。
↑ 急性硬膜下血肿：CT平扫呈高密度，有明显的占位效应。
↑ 急性硬膜下血肿：CT平扫呈高密度，压迫左侧半球移位，中线偏移，大脑镰右移，左侧硬膜下血肿下方脑组织有低密度区。
急性硬膜下血肿可原发于半球间裂，这种血肿可以扩散到半球凸面，但常常不超过上矢状窦旁蛛网膜颗粒所限制的范围，一般认为，这种半球间裂硬膜下血肿是由于桥静脉的破裂所造成。它与外侧面的急性硬膜下血肿截然不同，后者多是由于脑的挫伤或撕裂伤。半球间硬膜下血肿见于两种情况：鞭式损伤的年长者和经历过虐待儿样损伤的婴幼儿。这两种人由于脑在颅腔内过度运动，蛛网膜下腔增宽。当脑组织运动速度与颅骨和脑镰不同时，附着的桥皮质静脉破裂，引起半球间裂硬膜下出血。
↑ 急性硬膜下血肿：左图示小脑幕水平平扫示幕内侧高密度出血，为硬膜下血肿向颞下和枕下扩散。
↑ 右图为半球间裂硬膜下血肿，位于枕和脑镰间及左额和半球间裂间。邻近颅内版处有一个轮廓不清楚的硬膜下血肿。
↑ 矢状旁急性硬膜下血肿：CT平扫示左镰旁高密度出血，左半球内侧外移。
MR较CT的优越性在于容易多方位成像，同时，MR能够显示亚急性出血（因为高信号的正铁血红蛋白），在确定亚急性硬膜下血肿方面有明显的优势，另外，还部分的由于骨皮质不产生信号，正铁血红蛋白的显示不受骨的影响。但在急性期，出血处于脱氧血红蛋白状态下，硬膜下血肿较难识别硬膜下血肿、硬膜外血肿和蛛网膜下腔出血，硬膜下出血不会扩散到脑沟，MR上可以看见硬膜，表现为线样低信号，可以把硬膜下和硬膜外的血肿区分开。
本期试题：急性硬膜外血肿，最具特征性的表现是：
a.中间清醒期
b.两侧瞳孔不对称
c.颅骨骨折线跨过脑膜中动脉沟
d.进行性意识障碍
e.对侧肢体瘫痪或锥体束征阳性
这是一道临床试题，在临床诊断上很有诊断意义，这也是硬膜外血肿和硬膜下血肿的区别。
下期我们继续更新慢性硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma）的相关内容，欢迎大家的关注。我们一起学习，一起进步！
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