CAD-RADSTM：冠状动脉疾病报告与数据系统
---SCCT、ACR、NASCI专家共识，ACC认可
本文在JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Sep;9(9):1099-1113；J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016Jul-Aug;10(4):269-81; J Am Coll Radiol. 2016 Dec;13(12 Pt A):1458-1466公开发表，免费获取。
主要英文缩略词：CAD-RADS: Coronary Artery Disease - Reporting and DataSystem; SCCT：Society of Cardiovascular Computed Tomography；ACR：American College of Radiology (ACR)；NASCI：North American Society for Cardiovascular Imaging； ACC：American College of Cardiology；ICA：Invasive Coronary Angiography；CAD：Coronary Artery Dissease；S：Stent；G：Graft；V：Vulnerabbility；ACS：Acute Coronary Syndrome
【摘要】CAD-RADS确立了描述冠状动脉CT造影（CTA）表现的标准化方法以便于病人的治疗决策。CAD-RADS分类基于患者CTA记录的最严重的冠状动脉病变。CAD-RADS分类从0~5类，代表完全没有狭窄和斑块的正常冠状动脉，到至少存在一支完全闭塞的冠状动脉，形成与影像表对应的解释。根据CAD-RADS分类，对稳定或急性胸痛的病人给出针对性的建议。CAD-RADS的主要目标是形成标准化的冠状动脉CTA结果报告，方便临床医师之间的交流和诊疗处理，并提供一个标准化框架，改善教育、研究、同行评审和质量控制，提高诊疗质量。
1 简介
10多年前，64层CT设备的问世使冠状动脉CTA成像技术和临床应用取得重大进展，同时，几个专业协会也发布了冠状动脉CTA指南、专家共识文件和适宜标准。为了提高冠状动脉CTA的临床效能，扫描方式在图像质量、诊断准确性和放射剂量方面进行了优化。培训和图像解释的标准也很重要，标准化的报告有助于减少从业人员之间的差异，并将报告中的最终印象与进一步的诊疗建议建议联系。一些影像领域已经引入了实用性很强的标准化报告，以指导患者管理的诊疗。特别是乳腺成像的BI-RAD，钼靶的标准化报告成为临床医师解释报告和采取诊疗措施的依据。除此之外，BI-RADS还有助于建立结构化的数据库，方便随访某些特定表现得临床转归。继BI-RADS之后还有一些领域采取了标准化的报告系统，例如：
LI-RADSTM：肝脏影像报告与数据系统，用于慢性肝病的标准化报告；
Lung-RADSTM：肺CT筛查报告与数据系，用于高危吸烟患者的肺部CT筛查标准化报告；
PI-RADSTM：前列腺成像报与数据系统，用于前列腺癌背景下的多参数MR成像。
本文的目的是阐释冠状动脉CTA的标准化报告系统。该系统被命名为冠状动脉疾病报告与数据系统（CAD-RADS，Coronary Artery Disease-Reporting and Data System），适用于门急诊或住院的疑似或确诊冠状动脉疾病患者的冠状动脉CTA检查，包括对患者进一步处理的诊疗建议，当然对于病人的主管医师来说还需要结合病人的全部临床信息；对于急诊的急性胸痛患者冠状动脉CTA的处理建议，请参照以前的报告。
CAD-RADS通过冠状动脉CTA报告术语标准化改善了放射科医师和临床医师之间的沟通，促进研究、同行评审和质量控制，从而最终改善诊疗质量。重要的是，CAD-RADS不能代替放射科医生提供的印象描述，需要与患者个人的特定信息联合解释。
2 冠状动脉CT血管造影的临床价值
近期，一些前瞻性试验评估了冠状动脉CTA的临床应用及检查结果在疑似稳定型冠状动脉疾病中的应用价值，包括PROMISE和SCOT-HEART试验，这些试验证明冠状动脉CTA可以作为功能试验的有效替代（PROMISE）或补充（SCOT-HEART）。四个大型随机试验（CT-STAT、ACRIN-PA、ROMICAT II和CT-COMPARE）将冠状动脉CTA与急性胸痛患者当前标准处理方式相比较，在真实世界的数据下，确认了冠脉CTA阴性时急诊病人出院的安全性。
目前，一些研究也提到了CAT的局限性，例如对低风险患者的过度诊断。其他情况例如在已知冠状动脉疾病患者中使用冠状动脉CTA，尚未在适当的临床试验中进行评估。因此，本文是在现有数据的基础形成的专家共识，这包括推荐的分类和进一步的诊疗处理，这些都需要结合特定病人的临床信息进行解释
3 CAD-RADS报告系统
3.1 CAD-RADS分类
CAD-RADS分类取决于狭窄的严重程度。表1给出了SCCT推荐的狭窄程分系统，表2和表3分别列举了稳定性胸痛和急性胸痛的CAD-RADS分类，两者的范围均是从CAD-RADS 0（不存在动脉粥样硬化）到CAD-RADS 5（存在至少一个完全闭塞），分类应该针对每名患者临床上最相关的表现，图1-9提供了CAD-RAD分类以及子的样例。需要强调的是CAD-RADS分类是报告的最终印象的补充，报告内容需提供冠状动脉斑块和狭窄的位置和范围的具体信息。
CAD-RAD 4类和5类需要考虑进一步措施。CAD-RADS 4类需要根据左主干或三支血管是否具有严重阻塞性病变（> 70%）而可能有不同的建议。如果怀疑左主干冠状动脉狭窄超过50%，或者三支血管具有阻塞性病变，则建议进一步采用侵入性血管造影（ICA）和可能进行血管再通术，因此CAD RADS 4类进一步细分为A和B：
CAD RADS 4A -单支或双支血管严重狭窄（70%~99%）
CAD RADS 4B -左主干狭窄>50%或三支血管阻塞性病变（> 70%）。建议采用介入冠状动脉造影和血管再通术进一步评估。
CAD-RADS 5类（冠状动脉完全闭塞）的处理在很大程度上取决于临相关床信息，在慢性闭塞的情况下，症状可能是急性或慢性，病灶的长度、近端纤维帽钙化和侧支循环程度都可能与进一步的诊疗措施相关。
表1 SCCT狭窄程度分级标准
管腔直径狭窄程度
术语
0%
没有可见的狭窄（no visible stenosis）
1-24%
轻微狭窄（Minimal stenosis）
25-49%
轻度狭窄（Mild stenosis）
50-69%
中度狭窄（Moderate stenosis）
70-99%
严重狭窄（Severe stenosis）
100%
闭塞（Occluded）
图1 CAD-RADS 0类左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠（RCA）无斑块或狭窄
图2 CAD-RADS 1前降支近段微小钙化斑块伴有轻微狭窄（直径狭窄<25%）
表2 稳定性胸痛患者CAD-RADS系统
分类
最大狭窄程度
注释
建议补充检查
处理建议
0类
0%（无斑块或狭窄）
无CAD记录
无
确认。胸痛的原因考虑为非动脉粥样硬化
1类
1-24%（微小狭窄或斑块未导致狭窄，包括不伴有狭窄的正性重塑）
轻微非阻性CAD
无
考虑胸痛原因为非动脉粥样硬化
考虑预防性治疗和风险因素修正
2类
25-49%（轻度狭窄）
轻度非阻塞性CAD
无
考虑胸痛原因为非动脉粥样硬化
考虑预防性治疗和风险因素修正，特别是对于多节段非阻塞性斑块的患者
3类
50-69%（中度狭窄）
中度狭窄
考虑功能评估
考虑以症状为指导的抗缺血和预防性药物治疗，以及根据指南相关原则修正危险因素
其他治疗应根据指南相关原则
4类
A：70-99%，狭窄或
B：左主干>50%或3支血管阻塞（>70%）
重度狭窄
A：考虑ICA或功能评估
B：建议ICA
考虑以症状为指导的抗缺血和预防性药物治疗，以及根据指南相关原则修正危险因素
其他治疗（包括血管再通）应根据指南相关原则
5类
100%（完全闭塞）
完全冠状动脉闭塞
考虑ICA和/或心肌活性评估
考虑以症状为指导的抗缺血和预防性药物治疗，以及根据指南相关原则修正危险因素
其他治疗（包括血管再通）应根据指南相关原则
N
不具备诊断质量
阻塞性CAD不能排除
可能需要补充或替代检查
分类适用于与临床最相关（通常是最严重）的狭窄的患者。所有直径大于1.5mm的血管应根据狭窄程度进行分级；CAD-RADS不适用于直径<1.5mm的血管。
修饰字符：如果存在多个修饰字符，用斜杠“/”并依下列顺序使用：1：修饰符N：缺乏诊断价值（Non-diagnostic）；2：修饰符S：支架（Stent）；3：修饰符G：搭桥或桥血管（Graft）；4修正符V：易损斑块（Vulnerability）
适用指南：ACC稳定性缺血性心肌病指南（Fihn, et al. JACC 2012）
表3 急诊或住院患者急性胸痛、首次肌钙蛋白阴性、心电图阴性或不能明确诊断、中低风险（TIMI风险评分<4）的CAD-RAD
分类
最大狭窄程度
注释
诊疗处理
0
0%
ACS极不可能
不需要针对ACS进一步评估。考虑其他病因
1
1-24%（包括不伴有狭窄的正性重塑）
ACS极不可能
如果肌钙蛋白正常且ECG正常，考虑非ACS病因
建议预防性治疗并门诊随访，修改风险因素
2
25-49%（修饰符2/V可用于表明易损/高危斑块）
ACS不太可能
如果肌钙蛋白正常且ECG正常，考虑非ACS病因
建议预防性治疗并门诊随访，修正风险因素
如果临床怀疑ACS的可能大或存在高危斑块特征，必要时可以考虑心内科住院咨询。
3
50-69%
ACS可能
建议心内科住院咨询、功能测试和/或ICA检查治疗
建议抗缺血和预防治疗以及风险因素修正。如果存在血流动力学异常病灶应考虑其他治疗。
4
A：70-99%，或
B：左主干>50%，或3支血管阻塞性疾病
ACS有可能
建议心内科住院咨询，进一步评估ICA和血管再通的适应证
建议抗缺血和预防治疗以及风险因素修正
5
100%（完全阻塞）
ACS很可能
如果是急性闭塞且具备适应证，尽快考虑ICA和血再通（除非冠状动脉闭塞通过CT和临床病史特征被确定为慢性）
应考虑抗缺血性和预防性管理的建议以及风险因素的修改。
N
非诊断性研究
ACS不能除外
需要其他的或替代的ACS评估措施
CAD-RADS分类适用于与临床最相关（通常是最严重）的狭窄的患者。所有直径大于1.5mm的血管应根据狭窄程度进行分级；CAD-RADS不适用于直径<1.5mm的血管。
修饰字符：如果存在多个修饰字符，用斜杠“/”并依下列顺序使用：1：修饰符N：缺乏诊断价值（Non-diagnostic）；2：修饰符S：支架（Stent）；3：修饰符G：搭桥或桥血管（Graft）；4修正符V：易损斑块（Vulnerability）
3.2 明确的CAD患者
既往已经确认的CAD患者的诊疗建议尤其需要注意，冠状动脉CTA的主要临床获益在于其高敏感性和阴性预测值。冠状动脉CTA阳性预测值较低，特别是中等狭窄的病变可能较临床表现有高估的可能。既往明确的CAD患者的病灶可能属于这一类范畴，因此冠状动脉CTA需要辅以进一步的检查。此外，冠状动脉CTA对于支架内再狭窄的诊断准确度较低，特别是直径小于3.0 mm的支架。因此，明确的CAD患者使用冠状动脉CTA应该慎重。基于冠状动脉CTA做出的诊疗建议需要结合病人临床表现和相关病史，并针对个体做出决定。
3.3.1 修饰符N：不符合诊断质量
根据需要“N”可以作为修饰符或单独分类。如果检查一部分不能达到诊断质量（例如血管直径小于1.5mm判断缺乏信心），而某一节段又可以做出狭窄的判断且狭窄的CAD-RADS分类≥3时，N作为补充修饰符。例如：一个节段中度狭窄（50-69%）而另外一个或多个节段达不到诊断质量，记录为CAD-RADS 3/N而不是CAD-RADS N，虽然可能需要进一步的功能成像评估或提出抗缺血和预防治疗建议。然而，对于无狭窄（0）、微小狭窄（1-24%）或轻度狭窄（25-49%）的情况应使用CAD-RADS N，因为冠状动脉CTA并不能用于指导患者的进一步诊疗，需要其他检查来排除阻塞性疾病。
3.3.2 修饰符S：支架术后
修饰词“S”表示冠状动脉树中存在至少一个冠状动脉支架。例如，如果患者在LAD近段支架通畅，没有显著的支架内再狭窄或闭塞，同时在LCX和RCA有轻度非阻塞性病变（25-49%），分类为CAD-RADS 2/S。如果LAD近段支架内有显著的，则分类为CAD-RADS 4A/S；与此类同， LAD支架无再狭窄合并RCA新发的严重狭窄将被分类为CAD-RADS 4A/S。最后，如果支架无法评价且其他节段没有≥50%的狭窄，则分类为CAD-RADS N/S。注：CAD-RADS是为诊疗建议而创建的，无论是支架还是非支架血管严重狭窄都同样对待，重要的是病人有严重的狭窄，需要进一步的治疗。
3.3.3 修饰符G：冠状动脉搭桥术后
修饰符“G”表示至少存在一支冠状动脉桥血。当桥血管通畅时，狭窄的血管不再适合CAD-RADS分类。例如，如果LAD有桥血管，除外原LAD近段的严重狭窄，在桥血管内部、吻合口和远端血管中没有显的狭窄且在LCX和RCA中没有梗阻性病变（25-49%），将被归类为CAD-RADS 2/G。如果RCA的大隐静脉桥血管（SVG）完全闭塞，但是道LAD的LIMA和LCX的SVG通畅，被分类为：CAD-RADS 5/ G。对此解释是因为存在完全闭塞可能需要进一步检查和处理。
图3 CAD-RADS 2 LAD近段钙化为主的斑块，直径狭窄25-49%（左）。ICA证实狭窄25-49%狭窄（右）
图4 CAD-RADS 3 LCX中段钙化为主的斑块伴有直径狭窄50-69。左图：冠状动脉CTA；右图：ICA
图5 CAD-RADS 4A LAD中段局灶非钙化斑块（黄色箭头，左），直径狭窄70-99%（左）；ICA证实LAD中段狭窄70-99%（黄色箭头，右）
3.3.4 修饰符V：易损或高危斑块
最近的冠状动脉CTA研数据表明：易损斑块的特征与将来的ACS发生独立相关，这些特征包括正性重塑、低密度斑块、点状钙化和餐巾环征。
如果CTA清晰冠状动脉斑块具备显示两个或两个以上的高危特征，则应加上修饰符“V”。高危斑块的特征包括：低密度斑块（小于30HU）、管腔正性重塑、点状钙化餐巾环征。
例如，CAD-RADS 2/V表示直径狭窄在25-49%之间，斑块具有两种或更多的高危特征（大的非钙化斑块、正性重塑、点状钙化、低HU值和餐巾环征）。这对急诊胸痛患者是必须描述的特征，尚没有足够的数据来指导这些患者的管理。但是，建议临床和实验室相关检查和密切观察，如果有高风险建议住院。如果患者出院，建议一周内短期心内科门诊或私人医生随访。
评价为CAD-RADS 3/V类的病人（直径50-69%狭窄的高危斑块，不包括LM）应该比CAD-RADS 3类采取更积极的措施，尤其是急诊急性胸痛的病人，包括ICA而不是非介入性的功能检查。但是，诊疗措施最终都应该参照病人所有的临床和实验室指标。
图6 CAD-RADS 4B三支血管阻塞性病变（>70%狭窄），包括RCA近段狭窄70-99%（左），LAD近段狭窄70-99%（中）狭窄和LCX中段狭窄70-99%（右）
图7 CAD-RADS 4B左主干远端环形钙化斑块并狭窄>50%。左上图：LM纵向平面；左下LM的断面。右图ICA证实LM远端局灶重度狭窄
3.3.5 如果存在多个修饰符，用斜杠“/按照以下顺序排列
i． 修饰符N：未达到诊断质量
ii． 修饰符S：支架术后
iii．修饰符G：搭桥术后
iv． 修饰符V：易损斑块
例如：
i：支架狭窄不可评价，没有其他阻塞性征象，修饰符S=CAD-RADS N/S；
ii：支架术后，有新的中度小寨并高危特征的斑块，修饰符S和V=CAD-RADS 3/V；
iii：由于金属伪影导致支架、桥血管和不可评估节段，修饰符S和G=CAD-RADS N/S/G；
iv：LAD闭塞后桥血管LIMA，RCA和LCX轻度非梗阻性狭窄，修饰符G=CAD-RADS 2/G；
v：一个节段严重狭窄（70-99%）而另一个节段未达到诊断质量，分类为CAD-RADS 4N。
图8 CAD-RADS 5 2例CAD-RADS 5类病例。左图：RCA近段（箭头）局灶非钙化闭塞。右图：LCX近段的完全阻塞（箭头），沿着LCX近段的小局灶性孤立钙化点支持诊断慢性完全闭塞
图9 CAD-RADS N 运动伪影导致左主干、LAD和LCX模糊，这使得这些节段无法，RCA中段的运动伪影（右）
3.4 其他心脏或心脏外病变
进行冠状动脉CTA的患者可能会发现其他心脏或心脏外的病变，CAD-RADS仅仅关注冠状动脉狭窄的分类和进一步的处理措施，这些心脏和心外病变应该在报告中另外提及，随访和处理建议根据情况而定。
图10 CAD-RADS 3/N RCA中段运动模糊（箭头），无法达到诊断质量；LAD中段管腔内狭窄50%-69%（箭头），符合CAD-RADS 3标准。虽然RCA中段无法诊断，但由于LAD内可疑阻塞性分类为CAD-RADS 3/N。如果LAD病变是轻微的（小于50%的直径狭窄）且没有其他斑块，则分类为CAD-RADS N
图11 CAD-RADS 4A/S LAD近段支架内显著管腔狭窄（70-99%）。支架内狭窄分类与冠状动脉狭窄分类一样（0%、1-24%、25-49%、50-69%、狭窄70-99%、100%）。本例支架内再狭窄分类CAD-RADS 4A/S
图12 修饰符G 冠状动脉CTA显示连接LAD的LIMA、连接中间支和第二钝缘支的SVG，桥血管无狭窄（0%）。ICA检查显示LIMA桥血管连接到LAD。当评估搭桥手术患者的冠状动脉CTA时，吻合口近端的冠状动脉节段不做CAD-RADS分类评，只有桥血管和远端包括吻合口在内的冠状动脉节段应进行CAD-RADS分类评估。
图13 冠状动脉CTA高危斑块特征这些特征包括a）点状钙化，定义为斑块内的点状钙化； b）“餐巾环征”，定义为中心低密度和边缘较高密度的斑块（箭头）；c）正性重塑，定义为斑块部位的血管外径除以近端和远端血管的平均外径的比率大于1.1或Av/[（Ap+Ad）/2]> 1.1；d）低密度斑块，定义为内部密度小于30HU的非钙化斑块。请注意，必须具备两个或两个以上的高危特征才能在CAD-RADS定义高危斑。
图14 CAD-RADS 2/V RCA中段直径25-49%狭窄，局灶性非钙化斑块，斑块具备两个高危特征，低密度（<30HU）和正性重塑，分类修饰符“V”。
图15 CAD-RADS 3/S/V RCA近段支架通畅（0%狭窄）, LAD近段50-69%狭窄并高危斑块。单独地，LAD近段病变分类为CAD-RADS 3/V，然而由于CAD-RADS是按患者水平编码的，纳入RCA支架，应该被分类为CAD-RADS 3/S/V。
4 讨论
在门诊中使用冠状动脉CTA评稳定胸痛或在急诊中评价急性胸痛患者已在各种临床试验中得到验证，重要的指南中都将冠状动脉CTA列为中低危险的胸痛患者的适应证。减少报告的差别将有助于在临床实践中广泛传播、最大限度地减少错误、并最终改善患者的结果，CAD-RADS分类系统的主要目标是提出一个结构化的报告，提供一致的分类和评估，并提出进一步诊疗建议。
CAD-RADS是一个开放的文件，持续发展更新基于循证证据的处理建议，实现其影像医师和临床医生的准确交流，用标准化的属于表达简洁明了的检查结果。除了在临床报告中的使用，CAD-RADS将为未来的研究试验和审核提供可靠和可重复的数据收集、存储和检索。
与其他更大的注册（如国家放射学数据注册NRDR和国家心血管数据注册NCDR）相似，CAD-RADS可以为多中心的冠状动脉CTA报告提供标准化框架，改进质量。此外，它可以提供在CAD-RADS框架的几个子类中的收集结果数据，例如：
1 随访冠状动脉CTA阳性结果患者的处置情况；
2 后续检测的比率；
3 与ICA的相关性；
4 血管再通术的比率（经皮冠状动脉介入治疗和冠脉旁路移植手术）
5 主要不良心脏事件，包括心血管源性死亡和心肌梗死
因此，强烈建议每个冠状动脉CTA检查都进行CAD-RADS分类评估，住院医师和专科医师应该要求使用CAD-RADS术语、分类评估和处理建议。
与BI-RADS相似，同行评议的放射学和心脏病杂志可以使用CAD-RADS术语为冠状动脉CTA结果标准化分类，这反过来会进一步推广CAD-RADS在国内和国际上的应用。
最后，报告和管理建议的标准化不仅将提高临床临床医师对成像结果的交流和理解，而且还将改善人与计算机系统之间的沟通，这将有利于开发决策支持系统和人工智能算法。
5 结论
总之，CAD-RADS是基于科学数据、心脏成像领域专家的指导、放射学与心脏病学学会（SCCT、ACR、ACC、NASCI）的多学科共同努力建立的，这是一个新数据的补充而持续更新的文件。CAD-RADS的主要目标是为冠状动脉CTA报告创建标准化术语，提高与临床医生之间的沟通，为分类评估和进一步处理提供一致的建议。此外，CAD-RADS将为教育，研究、同行评审、质量控制和改善诊疗提供框架，以标准化的方式编辑成像数据允许将影像表现与特定治疗联系起来，并更好地评估对患者影响。
CAD-RADS模板样例略。
参考文献略。
