3D ASL在胶质瘤中的应用（二）

1、胶质瘤级别转化判断

在对WHO 2级或以下的胶质瘤进行动态观察过程中发现有些低级别的胶质瘤可以逐渐转化为高级别胶质瘤，病理上表现为肿瘤细胞密度增大以及局部新生血管增多。在发现这种从低级别向高级别转化方面，能够准确反映病变微循环灌注水平的灌注成像可以提前6个月至1年发现这种转化倾向。及早的发现这种从低级别向高级别的转化区域对于这些胶质瘤的准确分级及进一步治疗具有深远的临床意义。这种从低级别向高级别的转化往往表现为病变中的一部分细胞异型性增高，细胞密度增大，同时会伴有血管微环境的改变。由于增强扫描无法准确评价病变的灌注水平，因而在对这些低级别胶质瘤的监测过程中不能及早发现这些从低级别向高级别转化的区域，显然单纯的依据增强扫描来观测病变的大小及形态学改变不能更准确的评判病变的病理变化。更早的明确这种从低级别向高级别的转化能更及时地制定更合理的治疗方案。

图片说明：男，43岁，星形细胞瘤（WHO 2级）复查。平扫及增强扫描病变边界较清楚，在增强扫描显示病变主体强化不明显，但其内可见少许小斑片样强化。而该病例在3D ASL灌注成像显示病变内可见小片状高灌注改变，该高灌注区域与增强扫描之高强化区域并不重叠。根据3D ASL灌注改变考虑该肿瘤病变已出现部分恶变转化，经手术证实：间变性星形细胞瘤（WHO 2级合并WHO 3级）改变。这里我们可以发现在3D ASL灌注图上可以很敏感的发现胶质瘤内小片状高灌注改变，这提示一个看似偏良性的病变其内有恶性度相比较高的成分。如果在MRS成像很有可能定位误差而无法准确评价。（图像来源：北京电力医院）

2、胶质瘤活性靶区评价

胶质瘤病变具有几个特点：其一多呈弥漫性浸润生长：即便是WHO 2级的分化良好的胶质瘤也往往呈弥漫性浸润生长。尽管在增强扫描有时可以表现为强化表现，但这些强化的区域只是代表局部血脑屏障破坏比较明显，而并非肿瘤的真实边界。胶质瘤的这一特点使得胶质瘤很难达到彻底手术切除，而在脑部又无法像其他脏器肿瘤那样通过任意扩大切除范围而达到更完全的切除；其二胶质瘤特别是恶性胶质瘤往往具有明显的组织结构异质性，也就是在整个病变中其病理改变并不一致，这通常可以导致胶质瘤针吸病理检查的采样误差。根据胶质瘤上述两个特点近年来提出关于胶质瘤靶向治疗的理念。事实上如果我们能够更准确地确定胶质瘤病变内活性或者说恶性度最高的区域，我们就可能对相应的高活性区域进行靶向切除、针吸或放射治疗，这样既可以达到以往大范围切除相同的生存率和生存时间，同时又保证了病人更高的生存和生活质量，同时如果能明确胶质瘤病变的高活性区域也能指导准确的针吸穿刺病理检查，这对于避免因采样误差而导致错误的病理分级有重要的临床价值。在诸多评价胶质瘤活性区的影像学方案而言，尽管临床上迄今仍多数还停留在依赖于增强扫描的水平，但显而易见增强后强化的病变区域并非总是胶质瘤活性最高的区域，而在3D ASL等灌注成像时所发现的高灌注区域才能更真实的反映肿瘤的活性区域。MRS等也在临床上应用于胶质瘤活性区的判断，但临床对比来看MRS不如3D ASL等敏感性高。

图片说明：女，18岁。左颞顶叶胶质瘤，增强扫描显示病变强化较明显，而在3D ASL灌注成像显示部分瘤体呈更高灌注改变，提示相应区域肿瘤活性更高。该病例手术后病理：间变性星形细胞瘤，其中间变部分属于活性更高的区域。这也解释了为什么有时病理报告为WHO 2级而部分为WHO 3级。胶质瘤的异质性是其一个重要特点，这也是导致有时针吸穿刺因为采样误差而导致错误WHO分级的原因。准确评价胶质瘤活性靶区也是实现精准靶区治疗的基础。（图像来源：北京电力医院）

图片说明：女，47岁，左额顶叶胶质瘤。该病例在增强扫描时病变未见明显强化，似乎提示该肿瘤病变为分化比较好的低级别胶质瘤。但在3D ASL灌注成像上提示病变内可见两个高灌注区域，MRS显示额极处明显Cho/NAA增高区域。该病例对比说明：3D ASL灌注成像能更真实的显示病变的高活性区域，MRS虽然能显示高活性区域，但其与3D ASL对比敏感性上MRS不如3D ASL灌注成像。当肿瘤病变从低级别向高级别转化过程中，由于肿瘤增长速度加快导致局部缺氧从而促进VEGF合成增多，相应区域新生血管形成增多，因此在灌注成像上显示脑血流量增多。波谱成像特别是Cho/NAA比值变化取决于细胞增生和神经元破坏，当神经元破坏不明显时该比值增高不明显。

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