3D ASL在胶质瘤中的应用（三）

胶质瘤疗效评价：随着对胶质瘤认识的不断深入，胶质瘤的临床治疗方案也在不断完善。目前对于高级别胶质瘤多采用手术联合放疗、化疗等综合性治疗。对于这种采用手术并联合放化疗的病人，准确的疗效评价是决定其进一步治疗方案的关键，那么如何准确的评价其疗效？

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Macdonald评价标准与胶质瘤治疗过程中的假性进展：这是在讨论胶质瘤疗效评价时必须要讨论的一个问题。尽管对于胶质瘤的影像学评价手段日益增多，但迄今为止临床上用于评价胶质瘤疗效，特别是胶质瘤经过手术并联合放、化疗的标准仍是采用1990年由Macdonald提出的评价标准。这一标准基于二维平面测量方法来评价增强扫描后是否有新增加的强化病灶以及原肿瘤病灶增强范围是否增大，如果增强范围增加达２５％则认为是肿瘤恶化、进展。但是这一标准存在着明显的缺陷。如前所述增强扫描的强化所反映的是血脑屏障的破坏，而在胶质瘤治疗过程中手术所造成的创伤性缺血改变、放疗及化疗药物（替莫唑胺）都可以导致血脑屏障的破坏。以替莫唑胺为例，这是一种细胞毒性的化疗药物，在其导致残存肿瘤细胞破坏的同时也会导致血脑屏障受到同样的破坏，因此在经过手术并联合放、化疗后有多种机制导致血脑屏障破坏，这就意味着会有增强扫描后强化病灶的出现。临床研究已经证实许多采用Macdonald标准评价为病变进展的临床病例经过连续的观察后发现病变稳定或明显缓解，这部分病例就是通常所说的胶质瘤治疗过程中的假性进展（Pseudoprogression）。明确胶质瘤治疗后是真性进展还是假性进展对于治疗极其重要，因为一旦明确为真性进展就意味着必须改变原有的治疗方案，但事实上现行的治疗方案是行之有效的。那么究竟如何鉴别真、假进展呢？尽管迄今为止尚无最后定论，但灌注成像引起越来越多的关注。因为真性进展往往都伴有新生血管形成的增多，而假性进展仅仅是血脑屏障的破坏但不伴有新生血管的增多。

图片说明：女，61岁，胶质瘤术后联合放、化疗。连续动态观察发现在第二次增强扫描时强化病变较三周前有所增大，是否是真的治疗后进展？对比同时扫描的3D ASL脑血流图发现第二次扫描时高灌注范围缩小，根据该灌注改变考虑增强扫描所见可能为假性进展，坚持原方案继续治疗，在第三次、四次增强扫描显示强化病灶缩小，其内可见囊变及索条样改变，相对应的3D ASL灌注成像显示高灌注范围进一步缩小。假性进展发生的概率比较高，如果把假性进展误判为进展则会导致治疗方案的改变甚至延误治疗时机。单纯的根据增强扫描后强化病变的大小变化来判断是否进展是不科学的，化疗药物本身也可以导致血脑屏障的通透性改变并进而导致强化病灶大小的变化。这是导致很多假性进展误判的原因。3D ASL灌注成像直接反映的是病变区血流变化，因此可以更精准地评价化疗疗效。（图像来源：北京协和医院）

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抗血管形成靶向治疗与假性疗效反应：前已述及，胶质瘤病变会有大量的新生血管形成以确保肿瘤病变的增长需要，而促进新生血管形成的原因是因为在肿瘤病变会有更高的血管内皮增长因子（VEGF）的表达。于是设想如果能采用那些抗血管内皮生长因子的靶向药物就可能抑制新生血管的形成从而达到抑制肿瘤增长的目的。贝伐株单抗是第一个经FDA批准的人源化抗VEGF单克隆抗体。VEGF除了能促进新生血管形成外，同时也可以导致血管通透性增高，从而导致增强扫描的强化表现。当采用贝伐株单抗治疗后可以在一定程度上血管通透性降低，从而导致增强扫描上强化病灶范围缩小，这种征象被称为假性反应。在这种情况下，同样采用能够真正反映微血管环境的灌注成像才能更客观的评价治疗疗效。

图片说明：女，44岁，右颞叶胶质瘤，贝伐株单抗靶向治疗后复查。从常规平扫到增强扫描显示病变治疗前后变化不明显，但在相对应的3D ASL灌注图像上显示治疗前后病变区灌注水平明显降低。该病例说明单纯的依赖常规形态学检查无法准确评价疗效。这里通过对比我们可以发现采用贝伐株单抗治疗后病变的大小、形态变化不明显因此采用常规的平扫、增强扫描都不能准确的判断是否有疗效，而在3D ASL灌注成像上直接反映的是灌注血流变化，因此可以比较敏感的评价药物治疗后由于VEGF的减少而导致的肿瘤新生血管的减少，从而更准确的进行疗效评估。（图像来源：北京协和医院）

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胶质瘤放疗后改变与复发：胶质瘤具有明显侵袭生长的特点，同时病变边界常显示不清，因而很难通过手术彻底切除。需要指出的是即便在增强扫描有时可以显示出肿瘤的边界，但此边界并非肿瘤的真实边界，只不过是这个区域病变的血脑屏障破坏比较明显，因而在增强扫描时表现出明显的强化。而由于神经系统功能的独特性，在颅脑肿瘤切除无法随意扩大切除范围以达到根治的目的。基于这个特点高级别胶质瘤术后需联合放疗、化疗。放射治疗过程中除了可以达到杀伤肿瘤细胞的目的，同时也会导致正常脑组织损伤，其中包括血脑屏障功能受损等改变。因此在放射治疗后进行MR复查时受照射区域常可表现出明显的强化改变。而肿瘤残存或复发同样也可表现为增强扫描后的强化表现，这种放疗后损伤和残存、复发在增强扫描上的相同表现把放疗后改变和复发的鉴别诊断带入一个进退两难的境界。放疗后改变不伴有新生血管的形成，而肿瘤残存或复发会伴有新生血管的形成，因此能够反映病变区灌注水平的3D ASL灌注成像能更有效的对这二者进行鉴别。另一方面，放疗后改变和肿瘤残存、复发在增强扫描上也都可以表现为不明显或轻度强化，在这种情况下3D ASL等灌注成像在鉴别诊断中同样极其重要。同时需要指出的是，放疗后脑损伤可以导致在很长时间后受照区域增强扫描依然表现为相应区域明显强化，所以在放疗后一段时间内，增强扫描后强化并不是区分放疗后改变与复发的依据。

图片说明：上排病例，女，37岁，放射治疗后复查增强扫描显示右额叶明显强化病灶，但在3D ASL灌注图像上显示相应区域呈低灌注改变，说明该强化病灶为放疗后脑损伤改变；下排病例，男，37岁，放射治疗后复查显示右额叶强化病灶，而在3D ASL灌注图像上显示强化区域呈低灌注改变，提示为放疗后脑损伤，但在临近非强化区域则可见片状高灌注改变，提示局部肿瘤残存或复发。（图像来源：北京301医院）

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图片说明：上排病例，男，61岁。放疗后复查在右顶叶可见强化病灶，在相应的3D ASL灌注图像上显示相应区域呈低灌注改变；下排病例，男，51岁。放疗后复查显示左颞顶叶未见明显强化病灶，而在3D ASL灌注成像上相应区域呈明显高灌注改变，提示肿瘤复发或残存。（图像来源：北京协和医院）