引言：脑胶质瘤的假性进展多见于放/化疗后3个月内，少数患者可见于10 个月内，常表现为病变周边的环形强化，可引起占位效应，进行性脑水肿，影像学上往往与肿瘤复发难以鉴别，需要结合临床谨慎判断。2019 年5 月南京市第一医院神经外科手术切除一例左侧额叶深部胶质母细胞瘤，手术顺利，术后给予标准同步放化疗方案，放疗后3个月患者出现新发症状，头颅磁共振检查可疑肿瘤复发，在我院核医学科进一步以行PET-MRI检查明确为胶质瘤假性进展，予以脱水、激素治疗3 周后症状明显改善，影像基本消失。这也是利用江苏省首台PET-MRI进行鉴别胶质瘤假性进展和复发的病例，现报道如下。
患者男性，66岁，因“口齿不清3小时余”就诊于南京市第一医院神经外科。入院检查言语欠流利，余神经系统未见明显阳性体征。结合我院头颅MRI平扫＋增强，术前诊断考虑为左侧额叶深部高级别胶质瘤可能。排除手术禁忌后，给予全麻下行颅内肿瘤切除术，术后常规病理结果显示胶质母细胞瘤（WHO IV级），分子病理结果显示IDH野生型，Ip/19q完整，TERT突变型（突变率42.82%），MGMT基因启动子甲基化阳性（甲基化率62.77%）。患者顺利出院后进一步至我院肿瘤放疗中心接受标准同步放化疗。放疗后3个月，也就是2019年10月份，患者因口齿不清复查头颅MRI平扫+增强提示可疑肿瘤复发，同时伴有进行性加重的逻辑混乱、记忆力下降、行走不能等症状，再次收住南京市第一医院神经外科。2019年5月份术后提示肿瘤切除完全，不均匀强化病灶消失
2019年8月份术后3个月复查提示术后改变，未见明显复发
2019年10月份患者再次出现口齿不清症状复查头颅MRI提示术区不均匀增强信号，伴周围大片水肿
✎ 诊疗过程
面对这样一个恶性脑肿瘤患者，平均生存期也仅仅为12-15个月左右，如果遇到经验不够丰富的神经外科医生，结合术后5个月的症状加重和头颅MRI检查结果，很可能会给出胶质瘤术后复发的诊断。但神经外科主任樊友武教授有着30年的从医经验，主攻和擅长颅脑肿瘤的诊断和治疗，他多次组织大家进行讨论，认为患者虽然为胶质母细胞瘤，但分子病理提示MGMT甲基化阳性，对化疗药物烷化剂替莫唑胺敏感性较高，在南京市第一医院脑胶质瘤MDT团队的默契协作和无缝衔接下，患者严格按照指南进行手术切除+同步放化疗的综合治疗，短期内复发的可能性并不大。结合国外文献，放疗和替莫唑胺的化疗均可能导致胶质瘤假性进展的出现，且时间节点基本吻合。南京市第一医院核医学科自去年引进江苏省内首台PET-MRI，对于神经系统肿瘤的诊断提示作用极高，与家属沟通后，决定进一步给患者行18F-FDG PET-MRI检查。结果果然不出所料，患者术区的强化病灶提示术后胶质增生可能，符合假性进展。樊友武主任告诉家属，假性进展为胶质瘤放化疗后特定时期的一种表现，患者目前的情况并不需要接受再次手术，可以通过药物缓解症状，这时患者家属悬着的心终于放下。樊友武教授亲自给患者制定了治疗方案，决定给予小剂量贝伐单抗（5mg/kg）减轻水肿，甘露醇脱水，激素治疗，3周后患者症状明显改善，复查头颅MRI增强提示强化灶已基本消失，水肿减退，嘱出院后继续替莫唑胺单纯辅助化疗方案。借助江苏省首台PET-MRI检查提示病灶区域低灌注
借助江苏省首台PET-MRI检查提示病灶区域低代谢
2019年11月，保守治疗3周后复查头颅MRI提示术区强化病灶基本消失，水肿明显减轻
2019年11月，磁共振波谱成像（MRS）提示低代谢，符合假性进展
保守治疗3周前后对比可明显看到病灶消失，水肿减轻
脑胶质瘤的假性进展，定义为脑胶质瘤患者在接受单纯放疗或同步放化疗后出现原病灶区新的增强病灶或原增强病灶范围扩大的影像学表现，由于该现象与肿瘤复发极为相似，故临床上称之为假性进展。出现肿瘤假性进展的临床表现与肿瘤复发非常相似，不仅早期出现头痛等高颅压症状，随之也会出现神经缺失症状，如肢体无力，甚至偏瘫和失语等。在 MRI 上显示大片的长 T1 和长 T2 异常信号灶，内有不规则的强化灶，占位效应明显。假性进展的发生机制目前尚不完全明确，考虑为放化疗导致毛细血管通透性改变和血脑屏障破坏，引起相对增强区域出现。根据文献报道，假性进展在胶质母细胞瘤患者中的发生率为21％~47％。如被误判为脑胶质瘤复发，可导致治疗方案的错误终止或外科手术过早介入，最终增加治疗风险和住院费用，影响治疗结果。
目前，MRI增强扫描显影以其优异的软组织对比度、高空间分辨力和多平面重建能力成为临床诊断脑肿瘤的首选方法，它能够很好地判断和识别肿瘤的位置、分化程度和潜在的血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）破坏。然而在某些情况下，如放射治疗后的肿瘤由于BBB渗漏所导致的非特异性，使MRI的应用受到制约。由于MRI增强扫描在诊断脑胶质瘤术后进展方面的局限性，一些新的影像学技术逐渐被应用到对假性进展的鉴别中来。PET成像辅以特定核素示踪剂则可以准确反映肿瘤细胞的生理、生化及物质代谢等信息，协助MRI显像可更加精确诊断鉴别尤其是神经系统的肿瘤和病理改变。针对高度怀疑胶质瘤假性进展的患者，应首先明确患者放化疗的治疗史，如放疗后3-6月内即出现新发临床症状，复查磁共振见术区新发强化灶，则应重点排除有无假性进展的可能。为进一步明确诊断，有条件的单位可进行PET-MRI 扫描，如PET示踪剂及MRI灌注、波谱等成像提示病灶呈低灌注、低代谢，则倾向于假性进展的诊断。对高度怀疑假性进展的患者，尚未出现进行性颅高压危象，则不应急于外科手术干预，可先进行小剂量贝伐单抗减轻水肿，抑制血管生成，甘露醇脱水，激素试验性治疗。如临床症状有所缓解或改善，应继续保守观察，一般3-4周左右复查头颅MRI观察影像学变化。对于占位效应明显，出现颅高压危象，脱水治疗效果不佳的患者，如果手术部位相对安全，仍可以考虑手术切除病灶，依靠组织病理来明确诊断。目前，组织病理学仍然是脑胶质瘤假性进展或复发诊断的金标准， PET-MRI检查仍无法完全替代，但作为无创检查，其敏感性和特异性是最高的。
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