第395课-2020.01.14影像群集锦 第145天

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一份公益，一份感动

16岁，女性，主诉为头痛，新发左侧肢体无力伴言语困难及麻木。

最后诊断：

垂体泌乳素腺瘤伴大脑后动脉区梗死

右侧海绵窦受累

鞍上部分囊变、坏死、出血

女性，42岁，查体发现右下肺结节。

最后诊断：

右肺下叶 硬化性肺泡细胞瘤

类圆形结节，边缘光滑锐利，密度较均匀，中度渐进性强化

本例没有想象中强化的那么明显，警惕误诊为肺癌。

29岁男性，因Horner综合征病史入院，查体发现颈部肿大。

正侧位X线片示上纵膈增宽，椎体前方可见软组织肿块，气管受压向前移位

CT示上胸椎多发椎体骨质虫蚀样破坏，椎体前方巨大低密度边缘强化冷脓肿形成

MR矢状位T1WI增强示病变范围较CT更广：相应的椎体及附件，周围软组织均有受累。

最后诊断：胸椎结核并冷脓肿形成

脊柱结核X线表现为椎体骨质破坏，椎间隙变窄，成角畸形及寒性脓肿形成，以胸椎下段及腰椎上段多见，常累及相连的 2~3个椎体，病变以溶骨性破坏为主，骨增生硬化则不显著。

CT平扫示椎体松质骨破坏，骨皮质失去完整性，可见死骨和轻微骨增生和塌陷，早期椎间盘相对完整，后发生破坏，间隙变窄，脓肿呈单房或多房。MRI具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，还可用以观察脊髓有无受压和变性。

鉴别诊断

1. 布氏杆菌性脊柱炎

2. 化脓性脊柱炎

椎体结核

按照发生椎体的部位可分为分中心型及边缘型两种：

中心型多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘；

边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前后方，病椎受压可发生病理性压缩性骨折，前缘压缩的多呈楔形，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根。

中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽。也可以侵犯至椎间盘，累及邻近椎体。

边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。边缘型的骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显，故脊柱后凸不重。

男，56 岁，间断性心慌、头晕1周。患高血压15 年。

查体示心前区可闻及收缩期杂音。

B 超示右心房占位, 三尖瓣关闭不全。

X 线平片后前位示右心房增大, 心影内相当于右心房重叠处见团块状高密度钙化影, 边界清楚, 上腔静脉增宽, 主动脉迂曲增宽, 主动脉结部见线形钙化。

左前斜位可清楚显示心影内钙化影。

增强CT 检查示右心房明显增大, 右房内近三尖瓣口处见一钙化团块影, 大小约54mm ×36mm ×40mm , 右心室略增大。

肿瘤包膜完整, 整体为白色, 质地较硬, 表面有乳头样突起。蒂部与房间隔相连, 直径约1cm 。右房右室增大, 三尖瓣瓣环扩大, 瓣叶腱索增厚。遂行肿瘤切除及三尖瓣成形术。

病理结果：

肿瘤内见透明变性、钙化及骨化, 局部表面被覆内皮, 符合粘液瘤。

心房粘液瘤多发于房间隔卵园窝或其附近心壁。肿瘤可有蒂, 蒂长者可随心动周期在房室间运动。肿瘤小时可无症状, 当肿瘤增大到一定程度后, 可占据心房或心室, 使血液回流和泵出受阻。肿瘤多为光滑的球体或呈分叶状, 偶尔可有钙化, 有明显钙化的粘液瘤更为少见。

本例右房粘液瘤发生了整体钙化且伴有三尖瓣的发育不良, 实属罕见。

超声检查可观察到肿瘤随心动周期运动的情况以及血流动力学变化, 从而明确诊断。CT 也可以准确显示肿瘤的形态、结构以及心腔改变。

心房粘液瘤的X 线表现无明显特征性, 发生于左房内时应与风湿性心脏病二尖瓣狭窄相鉴别, 较大肿瘤发生于右房时可引起右房增大及腔静脉回流受阻的表现, 当心影内出现团块状钙化时可能提示诊断。

65岁男性，腹痛，碱性磷酸酶和总胆红素水平轻度增高，天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶水平正常。

肝脏S5段见一分叶状胆管内肿物，肝右叶下段下游肝内胆管扩张。T1上肿块表现为等或略低信号，T2为等或略高信号，增强扫描表现为周边延迟轻度强化。胆管周围见T2高信号、弥散受限、有强化，这可能与胆汁淤积有关。肝脏边缘呈结节状改变，表明有肝硬化。

经皮肝穿刺胆管造影和胆管内肿物活检发现，超声检查未发现磁共振上所见胆管内肿物，但发现右肝叶胆管扩张。在超声介导下，利用经皮肝穿刺，进入一扩张胆管。注入造影剂后，发现胆管内充盈缺损影，随后进行透视指导下，肿块穿刺活检。

鉴别诊断

胆管细胞癌、肝细胞癌、胆总管结石、自身免疫性胆囊炎、炎性假瘤

诊断

胆管细胞癌

胆管细胞癌，是一种起源于胆管的上皮性恶性肿瘤，主要是腺癌。其发生与胆汁淤积和炎症相关，可以激活分子途径，进而导致基因突变，干扰素基因修复，引起细胞活素类和其他生长因子的分泌。

胆管细胞癌根据其位置（肝内和肝外）和形态来分为肝外型和肝内型。肝外型包括累及肝总管的肝门型（50%）和累及胆总管远端的远端型（40%）。

肝外型又分为：1型直径大于两厘米，尚未累及汇管区；2型直径小于两厘米尚未累及汇管区；3型累及汇管区，左肝管或右肝管；4型累及汇管区，双侧肝管，和多发病灶。

外周型及肝内型占10%，确诊时，体积常较大，大于肝门型和远端型，且多位于近次级胆管根部。胆管细胞癌多表现为肿块形成，可位于胆管内和胆管周围。

与胆汁淤积相关的危险因素有：复发性化脓性胆管炎，肝吸虫病，原发性硬化性胆管炎，纤维囊性肝疾病，乙型和丙型肝炎，艾滋病，EB病毒，环境毒素，酗酒等。均可以诱发胆管细胞癌。

出现以下情况时，表明肿块已无法切除：远处转移淋巴和血行性，腹膜转移，邻近器官的局部侵犯，门静脉主干闭塞和受累，肝动脉受侵犯，次级以上导管受累，肝叶萎缩伴对侧门脉和肝管套状改变。

胆管细胞癌是第二常见的肝脏原发性恶性肿瘤，高峰年龄为 60  到 70  岁男性，好发男女比例为 3:2，临床表现有腹痛疲劳，胆管堵塞的症状和体征，包括黄疸、大便苍白、尿液颜色加深和瘙痒。此外还可有肝功异常，包括胆红素和碱性磷酸酶升高。一些肿瘤标记物CA199、CEA、CA125  可能会增高，但并不具有特异性。

影像学上，MRI T1等信号到低信号,T2为周围高信号，中央低信号。DWI呈高信号，增强扫描呈渐进式强化。胆管造影检查表现

男，73岁，尿频尿急、排尿困难、淋漓不尽10月余，血尿5天。

诊断：

膀胱癌、膀胱憩室

右侧壁强化结节

左后壁较大囊袋样外膨