病例提供：广东药科大学附属一院 莫陵江老师
主持专家：广东医科大学附属二院 侯仲军教授
资料整理：玉溪市人民医院 夏丽坤老师
审阅校对：广东三九脑科医院 汪文胜主任
侯仲军:
灵感是一切训练的最高境界，包含了个人的无数次成功和失败，并上升为理性认识，但这种灵感常常是只能意会、不能言传。病例分析不是读片竞赛，着重在于授人以渔，我们主要分析客观的影像学征象，以及产生这些征象的可能的病理学基础，所以各位老师们在病例分析时，重点要把切入点和分析思路讲清楚，在这个基础上大家再集思广益。
络络:
晚上好，我们每周三晚上的约会又要开始啦
侯仲军:
莫老师，第1个病例除了PPT以外，还有什么要重点介绍的吗？
我想除了统计大家的诊断结果以外，也要把好的诊断思路做一下总结。
曲水流觞:
首先定位是个问题，虽然范围大，主要是压迫征象，神经束移位，没有截断
络络:
其他的没有什么特殊了
侯仲军:
FA图有没有测一下数值啊？
曲水流觞:
所以一是脑内，皮层混合神经元肿瘤，GG,少突，室管膜瘤。其二脑外，脑膜瘤
侯仲军:
@李福兴 天津宝坻医院 啊，您觉得在DTI上只是神经纤维束的受压移位吗？有没有侵润和中断？
络络:
@侯仲军 广医二院放射科 数值目前没有呢
侯仲军:
邻近的骨质有没有异常？
李艳梅:
水肿轻，强化轻，肿块大，条形钙化，常规考虑少突，颅骨改变不好解释，有点迷茫了！
X郑能量:
典型迂曲条状钙化，病灶大，水肿轻，轻度强化，首先考虑少突胶质细胞瘤。有楔形形态，DNET，GG也可以
逗乐:
血管母能排除？
梦雪:
皮质有一部分受压变平，病灶延伸至脑室旁，占位效应明显，又有蚓状钙化灶，想到脑膜瘤，和少突细胞瘤
曲水流觞:
骨质变薄，但是没有破坏,是有一些侵犯.NAA低平.
侯仲军:
在矢状面t2脂肪抑制成像上是不是有板障的信号异常？
海阔天空:
主要是脑膜瘤及少突胶质瘤鉴别，考虑少突胶质瘤可能性大
成周:
考虑少突，颅骨有没有做过穿刺？
X郑能量:
神经元-神经胶质肿瘤也是由少突、星形和神经元细胞构成，看占比，除非典型DNET有特异SGNE神经元成分，也请群内病理专家指点一下鉴别
江桂华老师:
蒙个少突胶质细胞瘤再说，中了再说诊断思路，没中继续
侯仲军:
那到目前为止，看来大家都倾向于是肿瘤性病变。那请大家想一想，能同时侵犯脑组织和颅骨的肿瘤有哪些呢？
梦雪:
混合型脑膜瘤，或者过度型脑膜瘤
X郑能量:
最常见颅骨塑形是GG和DNET，少突也可以，生长慢良性肿瘤理论上都可以
Scarlett:
这样的曲线样钙化，放在额叶就是典型少突
侯仲军:
Intraaxial Brain Tumor 是不是颅外侵犯的机会比较少？
曲水流觞:
定位于脑内还是脑外呀
侯仲军:
那我们要不要考虑一下神经轴外的病变呢？
侯仲军:
如果是肿瘤性病变的话，那这个良恶性怎么样啊？
木林森（李新和）:
颅骨是病变穿透还是做了穿刺
侯仲军:
@广药附一，影像，莫陵江，管理员 做检查之前有没有做过什么治疗和处理？
Scarlett:
胆碱峰这样高，要考虑高级别
Qi:
病变特点多发钙化，病变弥漫，从皮质到脑室旁，整体血管CE明显。考虑脑内病变。不知既往有什么病史？考虑1.肿瘤——少突3级2.非肿瘤——寄生虫类？
颜刘清:
看钙化，先考虑少突
络络:
@侯仲军 广医二院放射科 @李艳梅 广州市红会医院影像 @李新和，焦作市中医院放射科 各位老师观察都很仔细，MR是活检之后做的
曲水流觞:
如果少突，至少加个间变
侯仲军:
@广药附一，影像，莫陵江，管理员 这个情况在PPT当中有介绍吗？
络络:
是我疏忽了，不好意思
侯仲军:
活检之后多长时间做的磁共振？
络络:
3天后
侯仲军:
CT检查是活检之前的?
络络:
是的
侯仲军:
所以对于板障水肿的情况，还要重新认识。
X郑能量:
@广药附一，影像，莫陵江，管理员 莫老师，这是什么序列，灌注？
络络:
FA
晨光:
有钙化，强化区域比较小，且不均匀，首先考虑少突。
侯仲军:
临近的板障确实有变薄，这说明病变的生长时间比较长。
侯仲军:
在有的参考文献上说FA值可以鉴别高级别和低级别的肿瘤，大家怎么看这个问题？
是不是现在我们可以这样说：肿瘤范围大，形态不规则，呈浸润性生长, 周围脑水肿相对较轻，强化是散在的轻至中等度的肿瘤强化和供养血管的强化。
侯仲军:
那大家再看看MRS上边，这几个峰怎么解释呢？这个波谱对我们的诊断有什么样的提示？
侯仲军:
@广药附一，影像，莫陵江，管理员 您解释一下也可以啊
魏:
间变少突
X郑能量:
肿瘤波谱大部分这样，特别是长TE
侯仲军:
会不会我们看到这样的波谱就容易想到神经轴外的病变?
X郑能量:
不会
侯仲军:
那这个把握性有多大？
Qi:
比值到6了
络络:
Cho峰显著升高，Naa峰下降，比值在6.25，提示肿瘤性病变了
侯仲军:
比值很重要
黄泽春:
灌注高，波谱也支持高级别胶质瘤
大海:
条状钙化，首先考虑少突，待排中枢神经细胞瘤，应该是间变性
侯仲军:
那我们再看看DTI呢
木林森（李新和）:
神经纤维束受损
侯仲军:
DTI给我们什么样的提示？不是单纯的受压移位吧？
X郑能量:
支持侯教授，应该是有中断破坏，支持轴内肿瘤
Qi:
不会是pNET？
木林森（李新和）:
支持脑内间变少突
侯仲军:
那现在MRS和DTI都提示这样一个恶性肿瘤，大家觉得和增强检查能吻合的上吗？如果看水肿和强化的情况，是不是可以认为以2级为主吧?大家尽可能的发表不同意见，集思广益
木林森（李新和）:
但是轮廓呈楔形，病变内多个丝条状改变，DNET也很可能
侯仲军:
DNET是0级
杨清华:
这里面波谱还是起到挺大的提示作用
侯仲军:
下面还是请我们的CEO江教授总结一下，谢谢！
现在是不是有多数人同意脑内高级别的胶质瘤?
侯仲军:
@广药附一，影像，莫陵江，管理员 对大家的意见按照从多到少的顺序排列一下。
杨清华:
考虑少突的多一点
侯仲军:
级别呢？
络络:
以间变少突居多
席一斌:
曲条状 钙化 在少突的特异性还是很高的
萨尔卡:
支持高胶，间变少突？
侯仲军:
通过对颅骨的这个影响和病变比较巨大，我觉得这个病变可能级别不是特别高。
邦:
支持间变少突
侯仲军:
当然我是经常搞错的。
侯仲军:
@COO放射科席一斌 请席老师总结一下。
刘源:
@侯仲军 广医二院放射科 我也认为病程较长，少突可能性大
侯仲军:
这个病例在检查方法上还是比较完整的，检查的质量也是非常高的。
侯仲军:
那要不我们就开吧开了以后呢，大家再议一下。
席一斌:
颅内占位 显示弯曲条状钙化，还是要考虑少突，这个征象 特异性较高，
至于级别， 少突的II III级有时不好区别，这个dTI 显示的 更侵向III级
侯仲军:
这是ct上的征象，磁共振有哪些更好的提示呢？
杨清华:
我们当初也是诊断间变少突
侯仲军:
@广药附一，影像，莫陵江，管理员 那我们就开吧
侯仲军:
有手术所见吗？
木林森（李新和）:
果然高胶
络络:
是活检病理
席一斌:
对于这样病理跟还是要申请复核下。
侯仲军:
是3级的肿瘤。
席一斌:
胶质母了啊，4级
席一斌:
继发胶质母，病理结果
侯仲军:
@COO放射科席一斌 您感觉哪些与影像方面有需要商榷的地方
席一斌:
idh 突变的 胶质母 基本都是从弥漫星 演变来的
席一斌:
也可以叫继发胶质母
侯仲军:
所以说细胞的分化是不同的。
席一斌:
你发的这个 后面那个3 是组织学分类3 不是who iii
侯仲军:
非常感谢！那大家看看，有哪些感想啊？
席一斌:
请病理看看吧， 少突 在病理上 好像有些是需要跟胶质母鉴别的， 这个钙化在继发胶质母中很少见
侯仲军:
如果以后再碰到了这样的病例，诊断胶母有困难吗？
席一斌:
我估计有吧，大家基本都错了么 哈哈
侯仲军:
@广药附一，影像，莫陵江，管理员 那看明天或什么时间，把病理学的比较清晰的图片，放到群里来，大家再看一看。
杨清华:
我觉得还是会诊断少突
海阔天空:
强化也不明显
侯仲军:
刚才有老师说这MRS和DTI不是帮了大忙吗？
侯仲军:
再来个高倍镜的。
穿刺以后有没有复查过ct啊？我们也对一对穿刺的部位。
也还有免疫组化的一些资料。这些就等着我们再请教病理学的专家吧。
看大家还有什么新的提法。
络络:
图1、图4是目前手头上的高倍病理了
侯仲军:
@广药附一，影像，莫陵江，管理员 这个还不够高，那细胞还看不清楚。
@侯仲军 广医二院放射科 我们再请教一下病理科，到时候给大家反馈
X郑能量:
1P19q-,不是少突，SYN+ NSE+神经元成分多
络络:
是的，补充一下病史，CT是脑积水引流和活检后做的
杨清华:
这个磁共振是穿刺活检术前，CT是术后做的
侯仲军:
那ct上怎么没有看到孔呢？
魏:
大多数少枝胶质细胞瘤伴随1p19q缺失。IDH突变主要发生在继发胶母细胞瘤，原发胶母细胞瘤中IDH几乎都是野生型的。突变往往发生在星型来源的胶质瘤，包括弥漫和间变形性细胞瘤和少枝星型细胞瘤。
络络:
没截取到穿孔的层面
侯仲军:
看来还是有所保留啊第一个病例
席一斌:
转述下， 病理一诊断，根据他发的图是诊断不了胶质母的。胶质母应该至少他要发一个坏死的图，或者一个微血管增生的图都没有，诊断不了胶质母。另外呢，她IDH突变，没有Fesh，是不能明确是胶质母的。如果1P19Q双缺失的话，就应该是少突而不是胶质母，病理报告没明确文字说明是否缺失
智智:
第一个病例如果没有1p/19q共缺失，可以诊断是IDH突变型胶质母细胞瘤，WHO IV级。
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