病例提供：珠江医院影像科 朱建彬老师
点评专家：河北医科大学第二医院 全冠民教授
资料整理：东莞市厚街医院 黄波涛老师
ben（朱建彬 珠江医院 管理员） 下午8:44
接下来讨论第二例吧
曲水流觞（李福兴 天津宝坻医院 义工） 下午8:47
常规脊索瘤了
ben 下午8:48
还有别的不，这个位置还需考虑什么肿瘤
宇宙星空 下午8:48
支持
固执的鱼 下午8:48
2､男性，51,鞍区垂体下方信号不均匀占位，部分囊变，实性部分T2信号呈等高信号，虽然垂体似乎可见，仍考虑垂体瘤较大，蝶窦来源感染性病变或肿瘤待排，脊索瘤不太像但也带挂上
曲水流觞 下午8:48
鞍区及斜坡骨破坏，内部多囊样改变，考虑粘液成份。分隔样强化。
大海 下午8:49
蝶窦内病变,强化明显不均匀，考虑血管周，孤立性纤维瘤
WISE 下午8:49
第一反应脊索瘤，但应该没有这么简单，再猜个鞍下颅咽管瘤吧，可惜没做弥散
文sheng wang （汪文胜 广东三九脑科医院 群主）下午8:49
脊索瘤不够亮啊
范立新 湖南省人医放射科 下午8:50
非垂体、非鼻咽粘膜来源 只有蝶窦和蝶骨来源了
文sheng wang 下午8:50
为啥不考虑颅底型垂体瘤
曲水流觞 下午8:51
其它需要鉴别中线区软骨肉瘤，很少。鞍区沟通性脑膜瘤，一般颅底自然孔洞多。神经鞘瘤，这个位置少。转移瘤，永远的鉴别。
范立新 湖南省人医放射科 下午8:52
垂体在啊
文sheng wang 下午8:52
异位垂体瘤啊
全冠民（河北医科大学第二医院 顾问） 下午8:52
鞍区肿瘤首先要考虑垂体瘤，垂体能显示也不能排除垂体瘤
X郑能量 下午8:53
常规考虑脊索，没有残存骨，未见黏液基质，不首选，其次浆细胞瘤，浆细胞瘤似乎囊变太大。垂体存在，排除了侵袭性垂体瘤，未见钙化，软骨起源肿瘤可能也不大。有病史支持梅毒骨病，没遇见过，不知是不是坑，读片一般不告诉啊，转移也不能完全排除
X郑能量 下午8:53
垂体可见
全冠民 下午8:53
这样的病例并非罕见
曲水流觞 下午8:53
侵袭性垂体瘤，也有可能，内分泌一点异常也没有
全冠民 下午8:54
脊索瘤强化一般中度或轻度
mr.j 下午8:54
范立新 湖南省人医放射科 下午8:55
病程较短 海绵窦神经症状 考虑恶性
大海 下午8:55
@群主-汪文胜三九脑科医院影像 看得到垂体吧
全冠民 下午8:55
还有向黏膜下生长的鼻咽癌也需要考虑
府 下午8:55
病例定位于鞍区斜坡，骨质有破坏，CT上显示其内可见散在点状高密度影（钙化还是破坏的骨质），MRI上呈混杂T1混杂T2信号改变，增强扫描实性部分明显强化，周边似可见尾征冠状位增强示垂体被推移，考虑恶性脑膜瘤不除外，转移不除外，脊索瘤信号跟增强不太像，软骨瘤跟常见的增强方式也不一样，也不考虑，鞘瘤强化不够，鞘瘤侵犯骨质的也少见一些
范立新 湖南省人医放射科 下午8:57
要有个CT失状就好了 看看内部高密度是钙化还是肿瘤骨
魏 下午8:57
蝶窦来源感染性病变需排除
范立新 湖南省人医放射科 下午8:58
蝶窦来源多为非角花鳞癌或腺样囊腺癌
骨来源则转移要考虑
霉菌的话 T2没中央低信号 不太支持
府 下午9:00
@魏礼洲 西京 神外 您说的有可能，别是肉芽肿之类的
田强#SO 下午9:01
轴位CT右侧蝶窦里也有病变
魏 下午9:02
真菌性蝶窦脓肿有时貌似肿瘤
全冠民 下午9:02
患者年龄超过40岁，有无肺部CT检查资料？
田强#SO 下午9:03
考虑鼻窦来源 累及斜坡
ben 下午9:03
目前诊断有:脊索瘤，垂体瘤，蝶窦来源肿瘤或感染，HPC,颅咽管瘤，软骨肉瘤，神经鞘瘤，转移瘤，浆细胞瘤，梅毒骨病，鼻咽癌，脑膜瘤
@全冠民 河北医科大学第二医院 没有的。
全冠民 下午9:06
例二鞍区肿瘤伴坏死、膨胀性骨质破坏、垂体受压，肿物内见残留骨或钙化，鉴别首先是侵袭性垂体瘤，其次是转移瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、向黏膜下生长的鼻咽癌。病史里还提到梅毒阳性，需要鉴别；需要补充的资料包括CT矢状位重组及骨窗、其他部位检查资料如肺CT、DWI、垂体实验室资料。
Dr. Bian 下午9:07
淋巴瘤？
全冠民 下午9:07
看样子这一例是少见病。有没有考虑骨源性肿瘤、如巨细胞瘤
黄波涛（东莞市厚街医院） 下午9:08
病灶向两侧侵犯，界限不清，增强后明显强化，考虑骨源性感染性病变可能，
范立新 湖南省人医放射科 下午9:09
看来骨来源肿瘤可能
ben 下午9:09
脊索瘤还是觉得信号不够亮
范立新 湖南省人医放射科 下午9:10
骨母、骨巨
大海 下午9:10
难道是滑膜肉瘤，
X郑能量 下午9:10
@黄波涛-东莞厚街影像 骨源性感染提过了，不知是否不确切
全冠民 下午9:11
T1WI有高信号，但缺乏液液平面
田强#SO 下午9:12
增强的表现倒是有一些像脓腔的感觉
黄波涛（东莞市厚街医院） 下午9:12
@郑学军临沂市人民医院影像，管理员总感觉强化太明显了，常规肿瘤似乎没这么高强化
范立新 湖南省人医放射科 下午9:13
虽然ABC表现交界性 但边缘侵袭、压级不明显
固执的鱼 下午9:14
骨巨出血一般有液平面，这样子囊变的不太像啊
李艳梅 下午9:15
有膨胀，有侵袭性，T2信号高，强化明显，纤维血管瘤？
罕见部位侵袭性骨母？
周守国 下午9:18
软骨母？
范立新 湖南省人医放射科 下午9:18
尤文/PNET ？
府 下午9:18
如果感染不考虑，那么只能猜恶性骨肿瘤了
X郑能量 下午9:18
肉瘤，PNET?
固执的鱼 下午9:18
横肉？
李艳梅 下午9:18
侵袭性霉菌性蝶窦炎、腺样囊性癌都否了，只能上偏门了！
大海 下午9:19
嗅母？
X郑能量 下午9:19
只能开启猜猜猜模式
府 下午9:20
这个部位少见及罕见病例巨细胞修复性肉芽肿，甲旁亢造成的棕色瘤，造釉细胞瘤，不知道这里面有没有对的
范立新 湖南省人医放射科 下午9:20
可明显强化的都在这儿了
全冠民 下午9:21
看样子有难度，如果迄今为止没有分析对的话，是否可以公布答案了？
全冠民 下午9:21
能否肯定是恶性？
大海 下午9:21
加个骨髓瘤
全冠民 下午9:21
其实有时候良恶性判断很重要，然后是组织来源
曲水流觞 下午9:22
范围大，周围浸润，要么恶性原发，转移。要么炎性，临床不支持。
ben 下午9:22
好，那开了
公布结果：
全冠民 下午9:22
颅底这个区域组织结构众多，因此来源判断有难度
曲水流觞 下午9:23
神经内分泌肿瘤，哪来的
全冠民 下午9:23
神经内分泌癌在此区域罕见，但其他部位如肺、胃肠道较多，有没有转移的可能？
X郑能量 下午9:25
弱弱问一句，转移还是原发？
ben 下午9:25
有可能是蝶窦来源的
全冠民 下午9:25
我们曾经见到一例颅内，后来追问病史有胃肠道原发肿瘤
大海 下午9:25
感觉嗅母可能还可靠点？病理也不太确定吧
固执的鱼 下午9:25
肿瘤指标检查没有吗
ben 下午9:25
原发的，肺部没有明显病灶
府 下午9:25
蝶窦长内分泌肿瘤也较罕见
全冠民 下午9:26
上皮来源能确定吗？
ben 下午9:26
病理科也是一起讨论斟酌了～
大海 下午9:26
组织学和免疫组化都没分开，估计挺难确定的
全冠民 下午9:27
一般来说，病理科遇到这种少见部位的神经内分泌癌，他们会首先考虑转移
固执的鱼 下午9:27
NSE一般会高
神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific jalapeno，NSE)
范立新 湖南省人医放射科 下午9:29
胰腺神经内分泌癌较多见
全冠民 下午9:29
大家今天分析得很好。这里两个病例恰好是一个常见、一个罕见，及巩固了的成熟思路，也开拓了视野
文献里有鼻窦神经内分泌癌的报道，如果排除转移，可考虑来自蝶窦
魏 下午9:59
感谢朱老师提供的精彩病例，也感谢全教授精彩主持和点评！
今晚这个非常好！
常规是要考虑恶性肿瘤可能性大，骨或软骨源性肿瘤，蝶窦癌也不除外。定来源很难，但四个征象提示恶性，一是侵袭性生长，边缘不规则，伪足样外侵，二是液化坏死，信号混杂，三是血管丰富，强化显著，其次骨质结构破坏，消失。
真菌性多侵犯上颌窦，窦腔内密度高而不均，有结节状或片状钙化，窦壁骨质有硬化改变。事后诸葛亮需反省。
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