北京中医药大学 郭少英
慧苡附子败酱散见于《金匮要略?疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八篇》,原文为:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠內有痈脓,慧苡附子败酱散主之。"一般认为慧苡附子败酱散用于肠痈已成脓的治疗,可以排脓消痈,振奋阳气。其方药组成很精炼,即慧苡仁附子和败酱草三味药物,但配伍严谨,疗效卓著,以下将详述之。
1.痈的病因是寒邪
薏苡附子败酱散虽然是一张小方,但是其传达的思想却很重要。自古以来,中医所说的病因如外感六淫、内伤七情等都是由感邪后出现的症状,或是所服的汤药推演出来。如病人出现恶寒怕冷症状,就可以推断患者是感受寒邪。治病,就要了解疾病的演变过程,从而做出中医的病因病机分析,再针对证侯治疗,其中病因治疗起着重要的作用。客于人体的邪气如果得不到乃时的驱除即使能缓解症状,终不能痊愈,如在《伤寒论》中仲景处处强调某某病几日,均是为了说明疾病的病因。在《金要略》中,张仲景立此方,即暗合《内经》之旨说明了肠痈的病因是感受寒邪。
古今很多人认为《伤寒杂病论》以下简称《伤寒》不是根据《内经》撰成,但是《伤寒》是临床实践的真实记录,是个个经过实践的病案的总结,《内经》则是对普遍自然中所见病症的概括提炼,是理论的升华,是中医的生理病理学他们虽然不是同时期发展的,却是遥相呼应的。因此,可以互相印证,并加深对疾病的认识。一提到痈,很多人都认为是热毒壅滞,腐肉为痈,就清热解毒,排脓消痈,一派寒?之品上阵,但其实不然。痈,最早见于《内经》,在《灵枢?痈疽篇》中记载:“夫血脉营卫,周流不休,----寒邪客于经络之中,则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得反复,故痈胂。寒气化为热,热盛则腐肉,肉腐则为脓。"《千金方》中更明确阐明其病机:“由人体有热,被寒冷搏之,而脉凝结不行,热气壅结成痈疽”。由此可以看出,仲景深诸《内经》旨意,认为肠痈的病机虽说是热毒壅滞,但是其最初的病由是寒邪。
寒邪最易导致凝滞拘紧,有研究证明仲景时代的气候较现在寒冷,而且整部《伤寒论》中传达出一重要思想,即阳气至重,当固护阳气。若阳气受损,则病症百出。《伤寒论》全书都在论述寒邪侵袭人体后的种种症状及治疗,《金嗫要略》里很多种病种也是源于感受寒邪。从本条症状的描述中,没有任何“伤寒”的表现但是其治疗所用的方药则证明,仲景考虑到了寒邪致病的因素。慧苡附子败酱散由方名的三味药组成。其中附子的应用,正是针对病因而来。《神农本草经》中记载的附子的功效为:“味辛,温。主治风寒咳逆,邪气,温中,金创,破徵坚积聚,血瘕,寒湿,痿蹙,拘挛膝痛不能步行。"《名医别录》中附子的功效为疗:“腰脊风寒,脚气冷弱,心腹冷痛,霍乱转筋,下痢赤白,温中强阴,坚肌骨,又堕胎,为百药长。"其主要是用来去除寒湿邪气的,金元之后,附子的功用逐漸演变为温补脾腎之阳,成为火神派的传家宝。但是历来大家一致认为在本方中,仲景轻用附子是借其辛散之性消痈肿,是一个反佐药,持此观点的学者,大概是认为附子的用量只有二分,而慧苡和败酱草分别为十分和五分,较附子为重。然而评价君臣佐使不仅仅是看药量多附子作用峻猛,临床用量偏小,但不能因为量小而忽视其重要作用。
由此,结合《内经》中的理论,我们可以推断,肠痈主要是因为感受寒邪,寒邪客于腹部经络,损伤阳气,阳气不能及时温散塞邪血脉凝涩,营卫气血不流通,瘀滞于肠道局部,而发为肠痈。气聚为阳,气盛则热,寒邪不解,卫阳壅滞到一定程度则化热腐肉,形成痈脓。曹卫不能周流濡润,则肌肤干燥脱屑,如鱼鳞状;气血壅阻不行,非有形之瘀血痰块,所以按之濡,无积聚,如肿状;脾主大腹,肠属土脏,寒邪凝滞经脉,脾胃不和失却和之德,则腹皮紧急疼痛
身无热,脉数”一是说明非外感阳热之邪导致阴血灼伤,失却濡润;二是说明机体尚未处于阳热炽盛的状态。综合脉数、身无热、阴血失濡、腹部紧急,当为肠痈初起,寒邪未解,阳热渐起而未盛,所以仲景采用寒热迥昇的附子和败酱草。若寒邪化热,邪热壅滞,仲景则立另一名方大黄牡丹汤,以破瘀排脓。
2.慧苡附子败酱散的方解
关于慧苡附子败酱散的方解,笔者认为,附子不是作为佐使药来使用,而是解寒邪之凝滞收引,去除病因;败酱草清已结之痈胂,慧苡仁健脾胃,促进营卫流行,促进人体正常的津液运化,去除经络中因气血津液壅滞而产生的湿热之邪。三药共用达到寒解热除痈散之效。
另外一点,该方的剂量以分来计算,据郝万山教授考证,汉代时候没有“分这个度量衡,从晋代起在汉制的铢和两之间加了ー个“分",即六铢为ー分,四分为一两,并认为在《伤寒论》中没有用到"分"。丸散中所用之“分",是“等份"的意思,不是指药物的重量。但在麻黄升麻汤中及《金匮要略》的一些方剂中用分计量,应为后人在抄写时所改。不过,不管“分"是等分还是剂量,应用时参考用药比例就可,不必苛求原方剂量。
方药下面的煎服方法独具特色,原文说:“上三味,杵为未,取方寸ヒ,以水二升,煎减半,顿服”,就说是本方采用的剂型是散剂,但是服法却却是煎服不禁让人迷惑不解,《伤寒》中也有多处用到散剂,其服用方法均为“服方寸ヒ或是取方寸ヒ,用粥或是自饮等和服,《金匮要略》中还有一首类似的方子慧苡附子散,也是“服方寸比",而慧苡附子败酱散如此服法,为何结合临床实践分析其中原因当是附子有大毒,煎服可以减少毒性。慧苡附子散是用来治疗胸痹急症的,急需宣痹通阳止痛,正好借用附子之毒,所谓毒,是功用太过,过于辛热,所以不用煎服,直接服用,而此证中,痈肿己结,不可速攻,如解结一样所以仲景选择煎煮如“方寸ヒ"大小的药末
3.启从
仲景治疗肠痈的特点联想起来,就可以理解乳痈急性乳腺炎初期,用艾灸治疗的原理。本法治疗除了借用艾叶辛香走窜之力散热毒,更主要的是借助艾叶燃烧时产生的热量来驱除寒邪。孙思邈在《备急千金要方》中提出:“药物不及时,均处以百壮艾灸治疗痈疽。"《外斗正宗》论痈疽的治法与孙思邈同,其日:“痈疽发背怎生医,不论阴阳先灸之。"另外,笔者在随师跟诊时,老师曾将此方用于少女青春期痤疮的治疗,效果婓然,并强调如果青春痘已经发脓,此方则不可用。推而广之,从方药组成来看,味药寒热并用,慧苡仁可以清湿热败酱草可以利湿排脓,在临床使用时减少附子用量,借助少量附子振奋阳气,蒸化湿邪,则该方遂成为治疗湿热证的妙方,导师王庆国教授将此方用于湿热泄泻的治疗,效果非凡,但附子的用量应小。
本方采用的是散剂,查《伤寒》中所有剂型为散剂的方子,如五苓散、四逆散、三物白散、枳实芍药散、当归芍药散、文蛤散等,这些方证的共性就是都有气血滓液的郁滞结聚,正如《圣济经》所说“散者,取其渐溃而散解”,这为我们临床处方用药提供了一种思路,因病制宜不能一概都用汤剂,因为散剂更易于服用。笔者曾见一名老中医治疗妇科子宫肌瘤,处以散剂,连服三月,缓消癃块,效果良好。另有一疑问,关于本方证是肠痈脓已成还是脓未成,笔者认为当是脓未成理由如下:1.仲景在上一条文明确说明用手轻掩痈肿上,有热感的是已经化脓没有热感的是未化脓,本方证条文中,仲景只说了“身无热”其实已经表达了腹部没有触及热感的意思。?如果脓已成,当为寒邪已经完全化热,腐肉成脓,此时不会是身无热,当为身大热,高热不退,右下腹转移性疼痛很厉害。由此断定当为脓未成。以上为平时学习经典中的一些想法,有臆测或失误之处,恳请批评指正。
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