文章来源： Pain Physician 2016; 19: 357-62
编 译： 孙晨力 首都医科大学宣武医院疼痛科
老年人的椎体骨折是一种常见的致残因素。椎体成形术最早报道于 20 世纪 80 年代，广泛的用于治疗低能量椎体骨折，成功率达到了 97%。有报道称经皮椎体成形术的主要并发症发生率在 1-6%之间。尽管椎体成形术相对安全，但是硬膜外腔骨水泥泄漏时有发生并且可能暂时性或永久性地损伤神经。这种损伤的机制是占位效应或者骨水泥聚合时的热损伤。
硬膜外腔骨水泥泄露的危险因素已有部分明确，包括低粘度骨水泥的使用、椎体后方皮质缺损、严重的椎体压缩畸形以及大量骨水泥的注入。采用单侧或双侧椎弓根入路是否是危险因素备受争议。本文介绍一项随机横断面的前瞻性研究，其目的在于明确其他因素是否能够成为椎体成形术中硬膜外 腔 骨 水 泥 泄 漏 的 危 险 因 素 ， 包 括 ：venobasillar 系统的类型和穿刺针位置，也对比了单双侧椎弓根入路的硬膜外腔骨水泥泄漏的发生率（ Yeom 等人把骨水泥泄漏分为 3 种： B 型-通过 venobasillar 系统的骨水泥泄漏、 C 型-通过骨皮质裂隙的骨水泥泄漏以及 S 型-通过椎间静脉的骨水泥泄漏。已有 报 道 称 B 型 最 具 神 经 损 伤 风 险 。venobasillar 系统即后方皮质滋养孔，椎体静脉由此穿过，见图 1）。75 名椎体压缩骨折（ T11-L5）患者参与了这项研究。研究纳入标准为骨质疏松和创伤造成的压缩性骨折。排除标准包括骨折涉及到椎体后方皮质、椎体高度下降超过 60%以及脊柱肿瘤。所有患者均有顽固性的背痛，且在椎体成形术前保守治疗至少 4 周无效，包括：休息、佩戴支具以及口服镇痛药物治疗。图 1
在进行椎体成形术前，所有患者接受CT 平扫，再由两名放射科医师分别阅片。分析其影像特征，包括后 venobasillar 系统的形态学特征。区分椎体是 venobasillar 系统的主导型（位于中央位置的单个较大的后方滋养孔）还是分散型（多个较小的滋养孔）(图 2a 和 2b)。在无菌条件下进行椎体成形术。患者先行静脉全麻(咪达唑仑 5mg)，再对穿刺部位皮肤和骨膜进行局部麻醉 (2%利多卡因20ml)。然后，在透视引导下用 10G 的骨活检针穿刺 1 个或 2 个椎弓根，侧位像上观察到穿刺针尖进至椎体的前三分之一。所有患者均使用高粘度甲基丙烯酸甲酯骨水泥。这种骨水泥在混合后迅速黏稠且聚合时间长。其在骨水泥起效之前有 6-7 分钟时间来提高其粘度。然后，在持续透视下将其注入椎体，直至侧位像上观察到椎体前3/4 充满骨水泥。如果有骨水泥扩散到后壁或流出的征象，无论注入量的多少都应停止椎体成形术。最后，不断退针并轻柔地移动穿刺针以防嵌顿在骨水泥中。术后患者进行 CT 平扫，方案同术前。由 2 名放射医师阅片，选取下述变量：针尖与中线距离（图 3A 和 3B）以及任何硬膜外腔骨水泥泄漏的表现、类型和严重程度。硬膜外腔骨水泥泄漏的影像进一步分为两组：局部硬膜外腔骨水泥泄露（仅在滋养孔）（图4A）和大量骨水泥泄露（在椎管内）（图 4B）。将穿刺部位有明显干扰的患者排除在外。
这些患者年龄在 57-82 岁之间（平均 65岁），包括 57 名女性（ 76%）和 18 名男性(24%)。 37 名患者(43%)为单节段骨折； 43人(57%)多节段骨折。总共对 150 个节段进行了椎体成形术，包括 56 例（ 37%）双椎弓根入路和 94 例（ 62%）单椎弓根入路。在28 名患者（ 19%）中观察到了大量骨水泥泄漏，尽管均无临床症状。在 150 个治疗的椎体节段中， venobasillar 系统的主导型有 65例（ 43%），其中有 22 例（ 34%）为大量骨水泥泄漏。 150 个椎体节段中有 85 例为venobasillar 分散型，其中有 6 例（ 7.1%）为大量骨水泥泄漏。单侧椎弓根入路的 94 例中观察到 20 例发生了大量骨水泥泄漏，发生率为 21.3%。双侧椎弓根入路的 56 例中观察到 8 例发生了大量骨水泥泄漏，发生率为14.3%。
采用逻辑回归分析骨水泥泄漏的危险因 素 。 发 现 穿 刺 针 尖 与 中 线 距 离 小 和venobasillar 系统为主导型是硬膜外腔骨水泥泄漏的显著危险因素（ P <>）。双侧椎弓根与单侧椎弓根入路相比，硬膜外腔骨水泥泄漏发生率无显著差异（ P = 0.3869）该研究局限在于患者样本量较少，且缺少有临床症状的大量骨水泥泄漏的患者。然而，这项研究的优势在于着眼临床，可以降低大量骨水泥泄漏的发生率。
这项研究表明在进行椎体成形术前应当评估 venobasillar 系统的形态学特征，因为主导型能够增加大量硬膜外腔骨水泥泄漏的发生率。此外，在注入骨水泥时医生应当尽力确保针尖远离中线，以降低硬膜外腔骨水泥泄漏的发生。
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