如何书写超声报告

一般原则

   超声检查对操作员依赖意味着超声报告在传达信息方面比其它影像研究更有意义。

   完成超声检查后尽快书写超声报告。

   解决和回答临床问题。

   报告要简洁、清晰、准确和中肯。

   ·报告越长，读起来就越有可能不全面

   ·报告长度被认为与书写者的可信度成反比

   尽量减少无关病变的报告，如肱骨头皮质小缺损

   报告临床相关，而非临床无关、阴性的结果

    ·与其报告一大堆阴性结果，还不如这样说：“无其它异常”

   避免使用诸如“突出的”、“显著的”或“重要的”等含糊不清的术语。

   ·最好使用更精确的定性的描述语，如“轻度“、“中度”、“重度”或“小”、“中”、“大”

   避免使用超声术语，如“低回声肿物伴后方回声增强，但彩色多普勒未见血流信号。”

    ·确定可能的病理，然后根据你对诊断的确定程度来描述

   如果你对超声的检查结果有把握，那么在你的报告中一定要明确。

    ·在…中有中等大小皮下脂肪瘤

    ·在…中有小神经鞘瘤，偏心于桡神经

    ·冈上肌前纤维中等大小撕裂（mmxmm）

   如果不确定，可以使用如下术语

    ·在…中有小的脂肪瘤样肿物

    ·在…中有大的不规则的纤维样组织

    ·神经鞘瘤可能或最可能

   如果你不知道病变性质，可以使用如下术语

   ·在…中有异常软组织肿块；表现无特异性，很有可能是…

   如果根据超声结果，你可以完全肯定或排除病变，那么在报告中一定使用如下术语

   ·如，未见占位

如果根据超声结果，你不能完全肯定或排除病变，使用明显而非存在

·如，无明显肌炎

避免更多模棱两可的术语，如“未注意肿物”或“未看到肿物”，因为这暗示了可能存在肿物，但你没有看到。

试着减少缩略语，并且只能在报告中首次拼出后使用

·“距腓前韧带（ATFL）部分撕裂；撕裂的ATFL纤维已缩回…”

疾病的严重分级

报告中提到的每一个异常都应该分级

 ·如果定性，使用极轻微、轻度、中度、重度；或轻到中度、中到重度

 ·如果定量，使用少量、中量、大量或少到中量、中到大量

如陈述“存在冈上肌腱病变”，几乎没有什么意义，因为这可能意味着从极轻度到重度的病变。

测量

在同一个报告中不要同时使用测量单位cm和mm。

如果要提供多个测量值，在可能的情况下插入表格，如在腕管综合症评估时

如果为病变提供测量值，同时也要提供正常范围

·“近跟骨结节内侧足底筋膜厚度是6.4mm(正常<4.3mm)”

最好避免的术语

“恶性不除外”

·最好不使用该术语，因为在任何情况下，恶性不能完全排除

“需要结合临床”

·这是显而易见的，因为始终在 结合临床，而且做超声的医师应该有足够的能力做出临床判断。

鉴别诊断

  如果有的话，提供一个简短的鉴别诊断，通常最多3个

  不要提供一长串的鉴别诊断，因为它对临床评估没有什么帮助。

  说明每一种鉴别诊断的相对可能性，并建议替代检查。

  ·“这很可能是神经鞘瘤；另一种可能性较小的是血肿；肉瘤是不可能的；建议超声引导下活检”

结论

  应该准确的解决临床问题。

  按临床相关性列出发现的具体异常。

参考文献

  1.Edwards H et al: What makes a good ultrasound report? Ultrasound. 22(1):57-60, 2014