洞庭卜妇人，患寒疾，有名医进以参附，日以为常，十年以来，服附子数十斤，而寒愈剧，初冬即四面环火几重，寒栗如故。余曰：此热邪并于内，逼阴于外，《内经》云：“热深厥亦深”，又云：“热极生寒”。当散其热，使达于外。用芦根数两，煎清凉疏散之药饮之，三剂而去火，十剂而减衣，常服养阴之品而身温。逾年，附毒积中者尽发，周身如火烧，服寒凉得少减，既又遍体及头、面、口、鼻俱生热疮，下体俱腐烂，脓血淋漓。余以外科治热毒之法治之，一年乃复。以后年弥高而反恶热，与前相反。如不知其理，而更进以热药，则热并于内，寒并于外，阴阳离绝而死，死之后，人亦终以为阳虚而死也。
（选自徐大椿《洄溪医案》)
本案以“畏寒”为主诉，畏寒必辨真假，因阴证似阳，阳证似阴。徐氏接诊卜妇人时，距离初次患病已过十余年，既往史记载不详，除了未变的主诉外，余症诸如面与唇口之色、精神状态、饮食与二便之情况、口渴喜饮否（包括喜热饮还是冷饮）、欲近衣被否、舌象脉象一概不知，故无从辨真假寒热，今人只能以服药反应反推前医误诊误治。前医不辨真假，见寒治寒，患者长期服用大量附子，畏寒未见减轻，而反愈剧，可谓失之毫厘，谬以千里，险误杀人。
真热假寒为何也会见畏寒之症，甚至畏寒程度极重？徐氏在医案中已做回答：“热邪并于内，逼阴于外，《内经》云：‘热深厥亦深’，又云：‘热极生寒’。”其中，“热极生寒”出自《素问·阴阳应象大论》，“热深厥亦深”未见于《内经》，类似说法见于《伤寒论》厥阴篇，原文“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”。
关于真热假寒见畏寒之症，徐氏之前的张景岳与之后的郑钦安也有精彩论述：
《景岳全书·传忠录》曰：“凡真寒本畏寒，而假寒亦畏寒，此热深厥亦深，热极反兼寒化也。”又曰：“假寒者，火极似水也。凡伤寒热甚，失于汗下，以致阳邪亢极，郁伏于内，则邪自阳经传入阴分，故为身热发厥，神气昏沉，或时畏寒，状若阴证。”
郑钦安在《医理真传》云：“两足冷如冰，不能步履，服桂、附、除湿药不效，而更甚者何？此非阳衰侵于下，实血虚肺燥，不能行津液于至下也……今两足冷如冰，乃水衰火急之象，人身水居其一，火居其二，火甚则津枯而骨髓失养，其实由肺之燥而津液不充，津液不充，邪火立起。火未甚时，犹觉内热；火既极时，却又作冷。”
在仲景书中，除了有阳虚所致的畏寒，还有阳气不通所致的畏寒，如“背微恶寒”的白虎汤证，“其人背寒如掌大”的心下留饮证，有气滞湿遏所致的“四逆”。临证时，都要细细审查，否则祸不旋踵。
久服大量附子，积热于内，热盛伤津，当内清外透，续以养阴，阴平阳秘，阳气外达，寒渐减，身渐温。
民国祝味菊先生在《伤寒质难·第十四篇》言：“阳药刚暴，显患立见”，而卜妇人服附子十余斤，若是误服，其药害按理早就应显现，反在十余年之后姗姗来迟，而且是在获得徐氏正确诊治后，反而愈发严重，甚是难解。可借用伏邪学说来解释，清代医家刘吉人在《伏邪新书》言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之伏邪……夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏暑、有伏热”。药毒亦是一种邪气，中而不即病，过后方发，按病邪属性，附子大辛大热，当属伏热。火热为阳邪，久积之伏热，一旦病发，势如江河之溃堤，一发不可收拾。经过徐氏的精心诊治，“一年乃复”，可谓不幸中的万幸。
中医辨证论治不可公式化与简单化。如见畏寒，不管三七二十一，径用四逆汤；如见口渴，就用天花粉、沙参、麦冬之属，已失辨证论治的精神。
前医误治，药害未现；后医纠之，药害已发，如果类似的病例放在医患关系紧张的今天，病家也许不会怪罪前医，反会追究后医的责任。
此案对今日盲目追崇“火神派”有警示作用。国医大师朱良春先生敦敦告诫“附子温五脏之阳，要善用，不可滥用”！
作者简介
联系客服
