康复

浅谈言语矫治的基础训练对聋儿语言康复的重要性
——助听器、人工耳蜗佩带后语言康复训练的先决因素的重要性
作者：田恒
言语矫治基础训练的意义
截止2004年底，全国已有220473名聋儿得到康复。其中37152名聋儿进入了普小和普幼，2004年全国聋儿入普率达到26.8%。回顾我国聋儿康复教育事业走过的道路，在几代人的共同努力下，我们已经取得了令人瞩目的成绩。但是，毋庸置疑，目前我们的康复率离发达国家的康复率（80%）还相距甚远。其中，在聋儿康复的教育实践中，缺乏科学与系统的理论指导是造成此种状况的一个重要原因。
而今，随着一门新兴的学科（言语听觉科学）进入我国，填补了我国言语矫治这方面的空白。为聋儿生理功能的薄弱和言语障碍的矫治提供了相关理论。
听觉言语障碍儿童由于听力损失，导致言语能力不同程度地发展滞后，也就是说，聋儿从诊断到获得听力补偿或听力重建的最初阶段，整个听觉言语的生理功能基础非常薄弱，因而不能认为聋儿在接受听力补偿或听力重建之后，只要进行听觉康复训练，就能正确发音。如果未经过充分的言语医学康复（例如，言语矫治的基本训练和言语功能异常的矫治），聋儿极易出现言语障碍，从而影响聋儿“学说话”的兴趣，导致与周围人群口语交流的生理及心理障碍。因此，在聋儿“学说话”的过程中，应及时发现言语问题，尽早给予矫治训练，使聋儿的言语能力朝着正确的方向发展。
言语是有声语言（口语）形成的机械过程。它是人类普遍的交际形式，也是最重要的交流方式。为使口语表达声音响亮，发音清晰，需要有与言语产生有关的神经和肌肉参与活动，而由于儿童听力损失后，长时间没有对声音进行一个反馈（说话）的过程，导致言语系统的退化和病变，就会出现说话费力或发音不清的现象。从而言语矫治基础训练通过科学系统的训练，促进了聋儿言语技能的发展，解决聋儿“说的清楚”的问题，增加儿童表达的自信心和说话的兴趣感，为聋儿的语言学习、心理康复、行为康复、认知能力培养奠定了坚实的基础，也是聋儿回归主流社会，进入普小普幼学习生活的前提条件和先决因素。

言语矫治基础训练的作用
言语的形成是一个非常复杂的过程，需要各言语器官的运动协调一致，其中任何一个环节出现问题都是难以形成的。言语是人们运用语言材料和语言规则，并将其通过口头表达出来的过程。当这个过程的哪一点出现问题，都会直接或间接的影响言语的产生。
言语是通过三个系统的协调运动来实现的。他们是呼吸系统、发声系统和构音系统。
一、言语矫治的基础训练根据言语三大系统的生理机制和言语生理、声学的表现形式，主要从放松、刺激、强化、运动四方面预防、矫治听力补偿或听力重建后儿童言语过程中可能和已经出现的问题，为后来的语言学习扫清了障碍。
二、我们从聋儿自身角度存在的三大阻力来看，言语矫治基础训练在聋儿听力补偿或听力重建后，能够听到声音（收信）到清晰的表达（发信）中起到了反阻力的作用，这也将成为一盏照亮聋儿语言康复道路的指明灯。（下图为阻力与反阻力的关系图）

三、如果说一个聋儿的听觉、语言康复了，就说这个聋儿完全康复了是很不完整的，聋儿康复应该包括以下几个方面：
1、听觉康复? 2、言语康复
3、认知能力的培养——感知觉、注意力、记忆力、想象力、逻辑思维能力等等。
4、社会性、情绪情感、个性、艺术性等方面的培养。
言语矫治基础训练在听觉康复、言语康复和语言康复中起到了承上起下和链条的作用。同时，在它趣味、灵活、多样的训练中更多的体现了感知觉、注意力、想象力以及情绪情感、个性、艺术等方面的培养和发展。让聋儿的语言更生活化，也使儿童在快乐的游戏活动中得到长足的进步和发展。可以说言语矫治基础的训练是聋儿语言康复乃至全面康复的中间环节和重要环节。

言语矫治基础训练的内容
言语矫治基础训练的内容可分为：放松训练、呼吸训练、嗓音训练、构音训练四部分。它们通过放松、刺激、强化和运动身体各言语器官及其附属器官，增加肌体的感知觉，使作用于言语的各个肌群趋于正常工作状态，并达到言语机理整体功能提高的目的，促使所有作用于运动和摆姿势的各种肌群之间达到协调与平衡。
1. 放松训练：包括肩部放松训练、颈部放松训练、共鸣放松训练、口腔放松训练。

聋儿由于长久没有用声或不正确的用声导致各言语系统停滞或发展滞后，因而，放松训练通过各言语器官肌群的紧张与松弛的运动来获得有效的放松效果，激活各言语器官的感知觉，并使肌群与肌群之间达到协调与平衡。它也是下一步有针对性基础训练的前提条件。
1. 肩部放松训练：
准备动作，站立位双脚左右分开约30cm，双手自然下垂。
①双肩交替运动
先将重心移向又脚，右手臂伸向右上方，好像触摸天花板，伴随一声长叹，右手臂恢复原位；然后重心移向左脚，左手同又手臂动作。
②单臂划圈运动
先右臂划圈，运动方向依次为前、上、后、下；后左臂划圈，运动方向为前、上、后、下。
③双臂划圈运动
先双臂划圈，运动方向依次为前、上、后、下，后双臂划圈，运动方向依次为后、上、前、下。
④双肩耸立运动
耸立双肩，维持5至10秒，然后迅速放松。
⑤双臂晃动运动
双臂自然下垂，轻松晃动双臂。
注：本节训练尽量加入“哈欠叹息”，在肩部获得充分放松的同时强化呼吸的节奏。
2、颈部放松训练：
准备动作，站立位双脚左右分开约30cm，双手自然下垂。
①颈部向前运动
头部直立，随重量迅速向前低下，下颌触及胸部，感觉颈后部肌肉被拉直，然后将下颌缓慢上抬，头恢复直立位。
②颈部向后运动
头部直立，随重量迅速向前后倾，下颌上抬，感觉颈前部肌肉被拉直，然后将下颌缓慢低下，头恢复直立位。
③颈部向左运动
头部直立，随重量迅速倒向左侧，感觉颈右侧肌肉被拉直，然后头部缓慢恢复直立位。
④颈部向右运动
头部直立，随重量迅速倒向右侧，感觉颈左侧肌肉被拉直，然后头部缓慢恢复直立位。
1. 共鸣放松训练：
（1）口腔放松训练
它能够缓解口部肌群的紧张，增加口腔共鸣器官运动的灵活性，使学生对发音更加敏感。
1. 颌部运动
想象口中有一大块口香糖，张大嘴，尽可能大幅度地做咀嚼运动和下颌运动。
1. 唇部运动
闭上双唇，用尽可能大的下颌运动来进行上述的咀嚼运动。
1. 舌部运动
闭上双唇，用舌尖“洗刷”牙齿外表面，注意舌尖须从上牙外表面向下牙外表面做顺时针旋转运动，然后在做逆时针运动。
（2）鼻腔放松训练
通过哼鸣相近位置的鼻音以及哼鸣杂鼻音和塞音之间的高元音来实现
软腭的升降运动。（训练软腭运动如下图）

4、口腔放松训练：
口腔放松训练是对口腔的主要器官进行放松训练，它包括：舌、唇、下颌的放松训练。
①张大嘴
尽量将嘴巴张大，然后迅速恢复原位。
②舌的伸缩运动
尽量将舌头向前伸展，然后在向后收缩。
③舌的上下运动
把嘴微长，尽量使舌头碰触上唇，然后在使舌头碰触下唇。
④舌的左右运动
微伸舌头，然后使舌头碰触左侧嘴角，再碰触右侧嘴角。
⑤撅嘴
撅嘴，保持该动作3—5秒钟，然后恢复原位。
二、呼吸训练
呼吸系统是言语的动力源，言语过成需要瞬间大量的吸气过程，同时须有一个均衡的平稳呼气，用最小的呼气流率来维持足够的声门下压，这种呼吸调节过程要求呼气及吸气运动相互协同，即为呼吸支持。呼吸支持因此成为各种发音形式的关键组成部分。
平静腹式呼吸是最为放松的一种呼吸方式，主要表现为腹部的主动突起和被动缩回运动。言语呼吸是在平静呼吸的基础上，不仅吸气时需要吸气肌群主动收缩，而且呼气时也需要腹部肌群稳健的收缩，以维持充足的声门下压来支持声带振动时的发音活动，但呼气时吸气呈舒张状，因此，与平静呼吸相比，言语呼吸需要瞬间吸入更多的气体，提供更多的呼吸支持，以维持足够的声门下压，从而获得言语的自然音调、响度、以及丰富的语调变化。呼吸功能的正常与否是决定正确发音的关键部分。
如果呼吸系统存在着运动受限、喉部出现某些病变，或者呼吸与发声系统不协调等，均可能导致言语呼吸疾病。其症状主要表现为说话气短、吃力、语句出现不必要的换气中断、声音粗糙、硬起音或气息音等。因此对有呼吸功能障碍的学生一定要及时进行矫治，越早矫治，效果也就越好。
（1）生理呼吸训练
1. 闭目静心
2. 腹部感觉
3. 胸腹同感
4. 口腹同感
5. 侧位训练
6. 坐位训练
7. 站位训练
（2）生理呼吸到言语呼吸过度
1. 恩哼训练
向前走一步，同时慢慢地吸一口气。当腿准备迈出第二步时，开始加入“恩哼”的发声。然后向前走一步一恩哼，二步一恩哼，三步一恩哼，同时，持续该恩哼相同的步数。
1. 数数训练
向前走五步，同时慢慢地吸一口气。当腿准备迈出第六步时，开始数数1-2-3-4-5，走一步数一个数。直到一口气能够数完为止。
1. 拟声训练
模仿自然界中较容易发出的拟声词，如：小鸡叫声ji ji ji，小猫叫声miao miao miao，开火车声u u u等。
（3）言语呼吸训练
1. 用力呼气训练
2. 呼气控制训练
3. 唱音训练
4. 逐字增加句长训练
5. 停顿换气训练
1. 嗓音训练
聋儿在助听器、电子耳蜗佩带后学说话的过程当中极易出现嗓音异常；包括响度异常、音调异常、音质异常。它是由于呼吸流量、声带阻力、声带振动形态和声门下压等因素共同作用的结果。所以在聋儿学说话的一开始就应建立习惯的、正常的发声方式。
声带作为发声的振动源，是直接影响嗓音的重要器官。所以，声带的正常与否也就是嗓音异常的主要原因，因而，使声带震动正常化就显得尤为重要。
（1）声带放松训练
深吸气后，紧闭双唇，气流由肺部发出，双唇振动并带动声带振动，发“嘟…”音。
1. 平调向前运动
2. 平调旋转运动
3. 升调左右运动
4. 降调左右运动
5. 升调旋转运动
6. 降调旋转运动
（2）响度训练
1. 降低响度训练
2. 增加响度训练
（3）音调训练
1. 升调训练
2. 降调训练
3. 构音训练
构音训练主要是对口部周围主要的构音器官肌肉进行大运动的训练为主。它阻断了肌肉的异常运动模式，建立正常的运动模式。它在放松训练的前提下，利用自助和协助的方法对构音器官的异常运动模式进行有针对性的训练，重点提高构音肌群的高级精细协调运动，促进构音器官运动性、灵活性和协调性基本达到正常水平。
（1）舌的刺激
通过对舌内肌施以反复的、适当的机械刺激，帮助学生获得对其舌内肌自身运动的感受。
利用压舌板向上、横向、从前向后、从后向前使舌尖、舌体发痒。
（2）舌的强化
通过一系列舌内肌的强化运动，来增加或者强化学生对舌内肌运动的感受性，并且使舌内肌的敏感性趋于正常。
通过舌的运动力与压舌板对舌反作用力提高和强化舌内肌运动的感受性，使舌内肌的敏感性趋于正常。
（3）舌的运动
通过一些较复杂的舌的运动，来阻止异常舌运动模式，增加正常的舌的运动方式，并且增加舌运动的多样性。
它包括五个部分：
1. 吸允运动
2. 伸展运动
3. 舌尖上抬运动
4. 打扫运动
5. 舌部向后运动
（4）唇的强化和运动
唇的强化和运动训练是增加学生对唇肌运动的感受性个正常唇肌的敏感性，增加正常的唇运动形式，提高唇肌运动的多样性。
它通过改变唇的大小、形状加上面部表情的协助来实现唇的灵活运动。
（5）下颌的咀嚼运动
下颌的咀嚼运动是通过咀嚼法来提噶下颌的灵活性、协调性，同时可以放松构音肌群的紧张。
1. 模仿做大幅度的咀嚼运动
2. 咀嚼的同时柔和发声
3. 在咀嚼的同时发一些具体的单音/a，i，u/
4. 在咀嚼的同时进行数数。
以上是言语矫治基础训练的内容，我在有阶段性的计划训练中利用言语功能的定量评估对某康复中心26名学生进行抽样调查。根据评估分析该训练确实对聋儿言语功能的提高起到了非常大作用。（下面是5名9岁男聋童接受训练前和接受训练3个月后的最长声时和口腔轮替运动速率测量对比）

从图中我们可以看出言语矫治基础训练从实质上改变了聋儿言语生理的异常现象，提高了言语能动性，为后期的语言学习扫清了障碍。

言语矫治基础训练的实用性
兴趣是最好的老师。言语矫治基础训练本身是枯燥乏味的机械训练，但是，在经过老师以游戏、律动、竞技等形式编排加以有趣的方法时，训练就会变的轻松、愉快、好玩了。聋儿在不知不觉中已经完成该训练的目的，并使老师与聋儿拉近了距离，调节了聋儿的心态，也为语言学习的开展打下伏笔。这里我强调在聋儿已有语言的情况下应尽量让聋儿在训练中去表达，因为在游戏、竞技中聋儿的语言是最为主动的，这也是在言语矫治基础训练中聋儿语言康复的体现和强化。
例1：在吹蜡烛的游戏中，我让聋儿离蜡烛30cm远处将蜡烛吹灭，当聋儿通过努力将其吹灭时，表现出了非常兴奋，并主动的说出“灭”或“灭了”。
例2：在做肩部放松训练律动操时，我用录音机播放轻音乐，当一首曲子结束时，中间会有间隔的时间。这时聋儿就会停止做操，并主动表达“没”或者“没有声音了”。
综上所诉，言语矫治基础训练适应聋儿心理特点，增添了聋儿学说话的信心和兴趣感，为聋儿言语康复以及全面康复打下了坚实的基础，是聋儿佩带助听器、人工耳蜗后语言康复训练的先决条件。

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