合并颅外恶性肿瘤的弓形虫脑病一例

临床资料

患者男性，78岁，因“左侧肢体无力、麻木1d”于2016年6月8日于南昌大学第二附属医院神经内科住院。患者于1d前突发左侧肢体无力、麻木，无发热、头痛、肢体抽搐等。近半年体重下降约4kg。入院体检：体温36.40℃，脉搏68次/min，呼吸19次/min，血压136/72mmHg(1mmHg=0.133kPa)。专科体检：意识清楚，左侧肢体痛觉减退，左侧肢体肌力V-级，余体检阴性。辅助检查：血常规白细胞计数10.93×10^9/L，中性粒细胞百分比76.7%，淋巴细胞百分比9.1%，嗜酸性粒细胞百分比5.10%；C反应蛋白83.4mg/L;癌胚抗原12.32ng/ml；肝功能、肾功能、电解质基本正常。HIV抗体梅毒抗体检测阴性。腰椎穿刺示脑脊液外观清亮，压力85cmH2O(正常值80-180cmH2O；1cmH2O=0.098kPa)，脑脊液白细胞计数4×10^6/L[正常值(0-5)×10^6/L]，脑脊液蛋白850.32mg/L(正常值150-450mg/L)。脑脊液培养(细菌、隐球菌、结核分枝杆菌)、病毒五项检测未见异常。寄生虫免疫学检测(酶联免疫吸附法)：血清及脑脊液弓形虫抗体IgG阳性、IgM阴性，脑囊虫、血吸虫、广州管圆线虫等寄生虫抗体均为阴性。头颅CT示：右侧顶叶及左侧小脑见小斑点状稍高密度影，周围见片状低密度水肿带。头颅MRI平扫增强示：右侧顶叶及左侧小脑半球各见一小结节状异常信号，病灶内出现坏死液化，其周围均可见片状水肿带，增强示“怪异结节周围环形强化”，水肿带无强化(图1A-H)。胸部CT平扫增强示右肺尖见直径约3.66cm团块影，增强扫描见不均匀强化，肝左外叶见一直径约3.5cm环形强化影、脾脏实质内见一直径约1.71cm类圆形环形强化影(图1I-L)。经皮肺穿刺活体组织检查(活检)病理示：肿瘤组织呈巢团状排列、浸润性生长，异型性明显，浸润性癌，免疫组化：细胞角蛋白(CK)( )、甲状腺转录因子-1(-)、新型天冬氨酸蛋白酶A ( )、CK5/6 ( )、波形蛋白(-)、P40(-)、间变性淋巴瘤激酶融合蛋白D5F3克隆型(-)、Ki-67约30% ( )，诊断低分化肺腺癌。最终确诊：(1)弓形虫脑病；(2)肺部感染；(3) 肺癌(低分化腺癌)；(4) 肝转移癌；(5)脾转移癌。患者高龄且肺癌多器官转移，予复方磺胺甲唑片1.44g、每日3次，静脉点滴克林霉素0.6g、每日1次驱虫治疗。出院后4周随访，肢体麻木、无力感有改善，但食欲差、消瘦，处于恶病质状态。出院13周随访患者已死亡。

讨论

弓形虫脑病作为一种机会感染性疾病，其病理生理机制至今仍不明，多数学者认为包囊反复破裂释放滋养体侵入邻近的细胞，造成局部组织的灶性坏死及周围组织的炎性反应，引起脑实质的损害进而出现相应症状。由于病灶具有空间多发性，最常累及基底节，其次为额叶、顶叶、枕叶、颞叶、小脑和丘脑，故其临床表现并无明显特异性，可表现为头痛、发热、神经功能缺损、抽搐、意识障碍、视觉改变、认知功能障碍。头颅CT检查一般表现为单或多个低密度病灶。MRI检查较CT敏感，典型表现为颅内多发长T1和长T2信号、DWI高信号、T2 FLAIR高信号，增强MRI可见环形强化。弓形虫脑病的确诊需要脑组织病理活检结果，但由于该法的有创性，难以实施，故其诊断主要依赖于影像学改变以及弓形虫免疫学检测。

本例患者单纯以卒中形式起病，不伴头痛、发热等弓形虫脑炎典型表现，较为少见。影像学检查发现两处病灶，增强扫描可见“怪异结节周围环形强化”，相关文献指出该征象为弓形虫脑病特征性的表现，敏感度为25% 、特异度高达95%，然而不到30%的弓形虫脑病患者可出现该征象。刚地弓形虫感染后1周产生IgM及IgG，IgM效价一般于1个月后达到高峰，1-6个月内降低，阳性可表示急性、近期及既往感染。而IgG效价一般于2-3个月达到高峰，后降低并维持在一定水平，阳性一般指既往感染。该患者血清及脑脊液寄生虫抗体检测均提示弓形虫IgG阳性、IgM阴性，表明患者既往感染弓形虫，为病原携带者。Vidal等的研究发现艾滋病合并弓形虫脑病较合并其他疾病患者的血清IgG定性检测比值比及95%可信区间值为4.7(1.2-18.3)，表明弓形虫IgG检测对于弓形虫脑病具有重要的诊断价值。结合患者血常规(嗜酸性粒细胞百分比升高)、寄生虫免疫学检测及典型影像学表现综合考虑为弓形虫脑病。值得注意的是，患者血清淋巴细胞百分比下降。淋巴细胞减少常见于接触放射线、免疫缺陷及恶性肿瘤患者等。HIV抗体阴性可排除艾滋病。结合弓形虫抗体检测结果，笔者推测患者曾感染弓形虫，肺癌及肝、脾转移癌致患者免疫力低下并最终导致弓形虫脑病的发生。虽未能复查头颅MRI，但患者经正规驱虫治疗6周后，肢体麻木、无力症状有改善，亦间接证明诊断正确。

肺癌尤其是非小细胞肺癌是颅内转移瘤的最常见原发瘤，30%-80%可发生脑转移。患者颅内病灶周围水肿较显著，类似于颅内转移瘤的影像表现，易误诊为颅内转移瘤。弓形虫脑病与颅内转移瘤均好发于大脑半球灰白质交界处，幕上多见，均可表现为T1WI低信号、T2WI高信号及灶周片状水肿，区别在于：(1)颅内转移瘤的占位效应显著、周围水肿范围较大；(2)弓形虫脑病可出现不同程度片状、斑片状或“怪异结节周围环形强化” 征象，而颅内转移瘤虽然也可出现环形强化，但环一般不完整、不规则、厚薄不均。

弓形虫脑病须与脑囊虫(猪绦虫感染为主)病鉴别，脑囊虫病也可出现颅内多发圆形或类圆形长T1、长T2病灶，但其病灶周边一般无或有轻度水肿，结合疫水接触史及相关病原学检查不难鉴别。弓形虫脑病还需与原发性中枢神经淋巴瘤鉴别，后者影像学虽无明显特异性，但病灶可表现出分叶、缺口、开环征，边界清楚，增强扫描往往出现块状及“棉团”状强化，再结合病史及抗体检测不难鉴别。由于临床表现不具特异性，相关病原学检测手段普及率低、检出率低，弓形虫脑病还常被误诊为多发性硬化、脑梗死、脑脓肿、脑炎等，未能得到确诊和治疗的患者可能危及生命，这应该引起高度的重视。

弓形虫脑病的治疗，指南首选治疗方案为乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶，但在发展中国家，大多数采用复方磺胺甲唑联合阿奇霉素或克林霉素替代，疗程一般为6周，研究表明后者在疗效及安全性方面并不比前者差。

总之，弓形虫脑病易误诊为颅内转移瘤、脑囊虫病、中枢神经系统淋巴瘤、多发性硬化等，而当患者合并有颅外肿瘤特别是肺癌、乳腺癌时，可显著增加诊断难度，应积极完善头颅MRI及寄生虫抗原、抗体检测，对诊断及鉴别极为重要。