去年已经发现甲状腺癌在上海市的发病率排在前四位。一生中发生甲状腺结节的危险性可以达到15%左右。甲状腺癌和其他恶性肿瘤不同的是，它的发病年龄集中段都是在青壮年，发病年龄主要是在35岁-55岁左右，按性别来看，女性患者多于男性。
甲状腺结节的分类
甲状腺结节主要分为良性结节和恶性结节。恶性结节占甲状腺所有结节的5%-15%，良性结节占85%左右。
良性结节主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊性变、甲状腺腺瘤等等。恶性结节主要是分化良好的甲状腺癌，包括滤泡状癌或者是乳头状癌，还有分化不良的甲状腺癌，包括髓样癌和为分化癌。另外还有淋巴瘤、转移癌，都是属于恶性的甲状腺结节。
甲状腺癌的分类
甲状腺癌现在发病率很高，但是也有很多文章报纸说它是所有恶性肿瘤里面预后最好的，的确它预后很好。因为甲状腺癌10年生存率可以达到90%以上。甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，绝大多数起源于甲状腺滤泡上皮细胞，只有髓样癌起源于滤泡旁的细胞。根据组织学分型，可以分为分化型和未分化型的甲状腺癌。
90%以上甲状腺癌都是分化型甲状腺癌，其中乳头状癌占了80%-85%，滤泡状癌也是分化良好的甲状腺癌，占9%-15%。分化不良的是占5%，主要包括髓样癌和未分化癌。这就是甲状腺癌的病理分类，主要有四类：乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化癌。乳头状癌成人甲状腺癌大概占了80%左右，几乎所有儿童期甲状腺癌都是乳头状癌，它常见于青年女性，分化程度良好，生长缓慢，恶性程度低。它有两个特点，一个特点，很早容易出现颈部的淋巴结转移。
有很多病人来就诊，都是发现颈部不是甲状腺的区域发现了一个块，再进一步检查，发现结果是一个甲状腺乳头状癌转移到颈淋巴结。所以对于颈部不明原因的肿块，我们千万不要忽视掉可能是甲状腺癌转移的。容易发现颈部转移是乳头状癌的特点。
乳头状癌的另外一个特点，它容易是多灶性，什么叫多灶性呢？这个癌肿可能不只局限在一处，有可能有两处、三处，甚至有四处、五处。它有可能局限在甲状腺的一叶，有可能对侧叶也会有。这是它多灶性的特点。
滤泡状癌多见于50岁左右的女性，恶性程度比乳头状癌要高一点，是中度恶性，有血管的侵犯，但是淋巴结转移的可能性比乳头状癌小。
髓样癌发生于滤泡旁细胞，可以分泌降钙素，恶性程度比上面两个都要高。可以出现颈部淋巴结转移和血行转移。
最差的是未分化癌，比较少见。多见于老年人，发展迅速，高度恶性。很快就会出现淋巴结转移，可以侵犯到周围的血管神经，预后是非常差的。平均存活率只有3-6个月，一年存活率只有20%。
不同类型甲状腺癌生物学特性、临床表现、诊断和诊疗和预后都是不同的。
甲状腺癌的临床表现
分化型的甲状腺癌，就是滤泡状癌和乳头状癌，早期是没有明显的症状，主要是通过体检发现的。比较晚期的患者可以出现颈部淋巴结肿大，如果压迫后面的气管，可以产生呼吸困难，压迫食管产生吞咽困难。侵犯到喉返神经，可以出现声音嘶哑。对于乳头状癌来说，很容易产生颈旁的淋巴结转移。髓样癌由于癌肿分泌5-羟色胺和降钙素，病人除了出现颈部肿块的这种症状之外，还可以出现腹泻、心悸、面部潮红、皮肤瘙痒、血钙降低等症状。
未分化癌主要特点：发展非常迅速，晚期可以出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等情况，很容易产生远处转移的情况。
甲状腺结节良恶性的鉴别
这里面重点要提出的一个检查手段是B超。我们很多病人都看不懂B超报告，因为看到肿块大了，他就很紧张，看到肿块小了，他就认为没事儿。实际上，肿块大不代表一定就是不好的，肿块小也不代表就是良性的。我们怎么来看懂B超呢？B超报告里面，好的B超医生会就几点内容进行描述。在2009年甲状腺指南里面就已经提出了B超的可疑真相主要包括，如果描述当中有微钙化，就是里面有小的钙化，低回声，结节是低回声的。结节内血流信号增多，说明这个结节的血供非常丰富，它的代谢非常丰富，恶性可能性就会比较高。
边缘的完整性，边缘包膜是否完整。另外是结节的纵横比。什么叫结节的纵横比？就是它的纵径比横径如果大于1，它的恶性可能性就很高。
《2015年指南》更加强调了三个，特异性最高的，最倾向恶性的三个特征：危钙化、边缘不规则、纵横比大于1。这三个。
首先是结节的形态、边缘。
纵横比大于等于1倾向于恶性，。所以是一个圆形的，或者一个立起来的椭圆形，高度怀疑是不是恶性的。
还有是钙化的情况。沙粒样的钙化，像一把沙子撒在地面上的这种感觉，这种恶性的可能性大。这种是粗短的钙化，这个病人做出来术后也是不好的。有钙化的，医生要格外当心。
其他辅助检查的意义。其他的辅助检查是甲状腺功能，主要是用于判断甲状腺结节的功能状态，有些病人会出现甲亢的症状，会出现T3、T4增高，TSH下降，这些甲亢的症状。就要考虑甲状腺是不是有高功能腺瘤的这种情况。TSH水平如果增高，分化型甲状腺癌的风险就增加。
颈部CT检查，相对于B超来说，更加具有客观性，因为好的B超医生，B超我们要看固定的几个医生，他的B超报告是很准的。如果是不同的医生打出来的B超报告可能会有轻微的区别。CT更具有客观性，因为100个人做的CT，片子相当于是机器帮你做的，我们医生只要读片就可以了。所以它用于甲状腺结节的良恶性更具有客观性。同时可以观察结节和周围组织的侵犯情况，还可以看周围淋巴结转移的情况，用于评估是不是存在胸骨后的甲状腺。因为对于胸骨后的甲状腺是B超的一个盲区。B超看到骨质，超声波回声完全反射掉了。没办法评估胸骨后的甲状腺。所以它是有助于我们判断手术范围和手术方式。
另外是细针活检穿刺，在B超定位下的细针活检穿刺。这个检查是一个有创性的检查，但是也是非常安全。因为超声波就是我们的眼睛，我们可以完全看到细针穿到什么部位，可以完美地避开任何大的血管或者危险的部位，抽取部分细胞学进行病理检查，可以抽取少量细胞。术前准确率可以达到98%。同时对一些怀疑的淋巴结，也可以进行穿刺，来看这个淋巴结到底有没有转移。能够帮助我们确定手术方案。
值得一提的，我刚才说甲状腺癌的四种病理类型里面，滤泡状癌是通过细针穿刺没有很好的办法进行鉴别。因为滤泡状癌主要是看包膜是否侵犯。所以还是需要一个术后病理，才能够明确诊断是不是滤泡性的恶性肿瘤。
第四个是核素显像，主要是判断结节摄碘功能的情况。对于高摄碘，结节很容易吸收碘的，这个情况一般多是高功能腺瘤引起的，会合并一定程度的甲亢。对于一些冷结节，摄碘能力比较弱的冷结节，就要当心是否存在甲状腺囊肿或者是甲状腺癌，都是表现为冷结节。
沙盈盈：副主任医师；上海中医药大学附属岳阳医院甲状腺疝外科；上海中西医结合学会青年委员；上海市中西医结合围手术期专业委员会青年委员
擅长：长期从事中西医结合治疗甲状腺和腹壁疝疾病的基础和临床工作，擅长甲状腺结节、甲状腺肿瘤和腹壁疝的手术和综合治疗，开展超声引导下穿刺活检术、液基细胞学检查等新技术，使甲状腺癌的术前确诊率达98%以上，擅长开放及微创的甲状腺各类手术、甲状腺癌规范化的淋巴结清扫术，腹壁疝的微创手术及中西医结合综合治疗。
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