增强免疫力有多重要？这个细菌很有发言权

很多人念叨免疫力很重要，健康的免疫力就像消防队和巡警治安，可以保护身体不被细菌、病毒和癌细胞潜入破坏。这个说法对不对呢？我们先看一张图，了解一种毒力弱，但致死率高的细菌：

如果按照吃货的眼光，图片中乳黄色的小东西很像刚出锅的花卷和小笼包一样，瞧着很可口。但很遗憾，这其实是一坨细菌——奴卡菌，闻起来有泥土气味。

如果用显微镜扫描，我们发现这种细菌在自然界随处可见，土壤、尘埃、植被、淡水、海水里都能找到，目前已经发现有90多个菌种，其中至少33种可以感染人类，通过呼吸道、破损皮肤、消化道等进入体内，当各种原因使机体抵抗力降低时可引起奴卡菌病。注意：正常人少见，免疫力下降的人多见。

奴卡菌病有什么危害？

这是少见但严重的感染，可以引起皮肤软组织感染、脑脓肿、播散性奴卡菌病等，约70-83%累及肺部，有两个数据能充分说明奴卡菌病的严重程度：

1.国外的一组数据，发病年龄平均55.8岁，相关死亡率约21.5%；

2.国内学者报道的一组数据，约1/3发生于糖尿病人，死亡率约15%，其中一半是播散性的奴卡菌病。

下面看个病例，体会一下奴卡菌病的威力：

这是一位70岁老人，抽烟喝酒40年，有慢阻肺病史，常年慢性咳嗽、咳痰、喘息，秋冬季最严重。一周前受凉感冒发烧，咳嗽、咳痰增多，伴有胸闷和明显气促，白细胞增高，血气检测显示为 I 型呼吸衰竭，紧急住院检查：

病例来自网络

胸部CT看到双肺多发结节状、斑片状实变影，边界不清，纵隔内可见肿大淋巴结，双侧胸腔少量积液。重症肺炎，呼吸科医生下了病危通知书。

老人加急做了两次痰培养，找到星形奴卡菌，确诊为肺奴卡菌病。使用利奈唑胺和复方新诺明对症治疗2周后病情明显好转，一个曰后复查CT病情好转（仍有残余病灶，提示病情凶险）：

老人能这么顺利地好转并解除病危，得益于呼吸科医生丰富的临床经验。实际上在细菌培养结果出来之前，医生已经经验性使用了对奴卡菌敏感的抗生素（及时用药，效果好），因为医生注意到老人有慢阻肺病史，肺部免疫力低于正常人群，同时老人还存在低蛋白血症。

低蛋白血症，对奴卡菌具有很强的提示意义！

（有个叫豪气哥话肿瘤的家伙，一直剽窃豪大夫的文章，有点烦，如果大家有缘读到他的剽窃，请点击举报，谢谢！）

肺奴卡菌病的临床表现和诊断要点

这种细菌引起的感染症状缺乏特征性，常见的有咳嗽、咳痰、发烧、呼吸困难、胸痛、咯血等，实验室检查也缺乏特征，可以有白细胞及中性粒细胞增高、CPR增高较常见；如果是细胞免疫低下人群，白细胞可以减少甚至伴有粒缺；还有少数病人可以指标正常。

看到这里有些读者会犯迷糊，没有明显的特征，什么样的感染要考虑到奴卡菌病呢？

1.多数患者伴有基础疾病，如慢阻肺、长期服用激素或其他免疫抑制剂病史、糖尿病、酗酒、器官移植术后、艾滋病患者等。

2.很多患者伴有低蛋白血症。

一般呼吸科医生接诊重症肺炎患者后，除了相关病原学检测之外，还会全面检查各种生化指标，寻找病原菌的蛛丝马迹，不同的感染常常有不同的细节体现，而细节往往能够指明方向，及时救命。所以这种时候要理解并配合，不要责怪医生乱开检查，对不明原因重症感染的病人，主治医生比谁都焦急。

慢性发病的奴卡菌病，经正确治疗大多可以治愈。但急性、暴发性发病者，及时经过恰当的治疗、抢救，有些病人也预后较差，且易复发，因为很多病人存在免疫力下降的情况。有一点要重视，这个病最近几年发病率有上升趋势，某些重症肺炎病人住院后短时间内进展、死亡，其中就有这种感染的原因。

下图这位年轻的姑娘，肾移植手术后出现发热、畏寒，CT发现双肺多发结节状病灶、肺实变、内部可见坏死，少量胸腔积液，后来证实为肺奴卡菌病，随时有生命危险了……

为什么肺奴卡菌病，临床诊断常常很困难，容易走弯路？

从病人家属角度，不论是什么感染，都希望医生能一眼看出答案，马上对症用药，尽快好转出院。但很遗憾，奴卡菌很擅于跟医生躲迷藏，搞得他们焦头烂额。这主要有三个原因：

1.奴卡菌对培养环境很挑剔，需要氧气，在35-37℃培养基上缓慢生长，初代分离需要一周，有时候要培养4-6周以增加阳性率。所以痰培养阳性率低，容易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺真菌病（曲菌病、隐球菌病、念珠菌病）等。

2.肺奴卡菌病病从CT影像上缺乏特征性，常常不能提供明确方向，单凭CT影像无法与肺结核、真菌病等鉴别。

综合上述特点，以下情况时需要考虑到奴卡菌感染的可能：有慢性消耗性疾病、长期应用激素或免疫抑制剂、抗癌药物史；近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；不明原因的发热，白细胞增高，应用广谱抗生素无效；影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞（奴卡菌病属于化脓性感染，坏死物排出可形成空洞）、团块影、胸腔积液也不少见（约1/3病例可见积液）；约1/3伴有脑膜炎、脑脓肿；生化检查有低蛋白血症；培养标本找到奴卡菌。

最后，简单介绍一下奴卡菌病的治疗

首选复方新诺明，该药口服生物利用度很好，对组织液和脑脊液的渗透性良好，算得上物美价廉的好药。免疫力正常的患者，需要治疗6周；免疫抑制的病人，治疗至少6个月；存在中枢神经播散的病人，要延长到12个月；艾滋病患者也要延长到12个月甚至更久。有研究发现，艾滋病患者发生奴卡菌病的几率是正常人的140倍。

但还有一个棘手的情况，奴卡菌对磺胺类药物耐药率大约为40%，多主张联合用药，青霉烯类和利奈唑胺是两种高敏感性的药物，其中利奈唑胺几乎对所有的奴卡菌敏感，有点贵。

早期及时应用敏感抗生素，可以显著降低死亡率。

本文参考文章：

1.肺奴卡菌病的临床与影像，胸科之窗，2019.10.21；

2.肺奴卡菌病，肺部疾病临床与影像解析，张嵩。