宽QRS波心动过速的急诊处理 | 急诊界

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  宽QRS波心动过速的急诊处理

常见宽QRS波心动过速包括室性心动过速、心室扑动、心室颤动、逆向型房室折返性心动过速、心房颤动伴旁路前传、室上性心动过速伴室内差异性传导。实际临床工作中，明确诊断宽QRS波心动过速的类型可能十分困难，基本的原则是不明原因的宽QRS波心动过速均按室速处理。

1

室性心动过速

△祛除病因

明确有无电解质紊乱、心肌缺血等病因，积极处理原发病。

△终止室速发作

*胺碘酮：伴有心功能不全的室速患者首选

用法：首剂150mg，可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，时间＞10min；继之600mg+5%葡萄糖溶液38ml，5ml/h（1mg/min）泵入，6h后减半

副作用：低血压、心动过缓、甲状腺功能异常、肺纤维化

*利多卡因

用法：50-100mg稀释后静脉注射，时间3-5min，5-10min后可重复1-2次，维持剂量1-4mg/min（1mg/min相当于原液3ml/h泵入）。

副作用：窦缓、窦性停搏、房室传导阻滞、低血压

△电复律

伴有严重血流动力学障碍（低血压、心绞痛、心衰、意识障碍）者，首选同步直流电复律，首次能量推荐100-150J。

△减少复发

*美托洛尔

用法：25-50mg bid-tid，口服

副作用：低血压、心衰、心动过缓、哮喘

△胺碘酮

用法：负荷剂量200mg tid×5-7d（若用过静脉胺碘酮可不用负荷剂量）→200mg bid×5-7d→200mg qd维持

副作用：低血压、心动过缓、甲状腺功能异常、肺纤维化

△射频消融

无器质性心脏病的特发性室速效果较好。

△ICD植入

指证：非可逆原因引起的血流动力学不稳定持续性室速；伴有器质性心脏病的持续性室速；伴有晕厥，电生理检查可诱发出与临床表现相关的伴有血流动力学改变的持续性室速或室颤；伴有严重左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病；伴有严重器质性心脏病；陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF≤40%，电生理检查可诱发室颤扩持续性室速。

TIPS

特发性室速的药物治疗

△左室特发性室速：首选维拉帕米

*维拉帕米

用法：5mg 可用生理盐水稀释后静脉注射，5-10min推完

副作用：房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭

△流出道室速：首选β受体阻断剂

*艾司洛尔

用法：2g+NS 30ml，首剂0.75-1.5ml（0.5-1mg/kg），此后4.5-18ml/h（50-200μg/kg/min）泵入

副作用：房室传导阻滞、低血压、心衰、哮喘

2

尖端扭转型室速（TdP）

先天性长QT综合征（肾上腺素能依赖的LQTS）

△减少诱因

避免剧烈体力活动、情绪波动，禁用肾上腺素能药物等。

△控制发作

*硫酸镁

用法：负荷量：25%硫酸镁溶液8ml+5%葡萄糖溶液10ml稀释后静脉注射，时间＞10min；随后25%硫酸镁溶液+5%葡萄糖溶液30ml持续静脉泵入2ml/h

副作用：低血压、心动过缓、呼吸抑制，膝反射消失为镁中毒最早表现

镁中毒解救方法：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静推

△减少复发

*美托洛尔

用法：25-50mg bid-tid，口服

副作用：低血压、心衰、心动过缓、哮喘

△植入ICD

继发性TdP

△祛除病因

纠正电解质紊乱，停用延长QT间期的药物等

△控制发作

*硫酸镁

用法：负荷量：25%硫酸镁溶液8ml+5%葡萄糖溶液10ml稀释后静脉注射，时间＞10min；随后25%硫酸镁溶液+5%葡萄糖溶液30ml持续静脉泵入2ml/h

副作用：低血压、心动过缓、呼吸抑制，膝反射消失为镁中毒最早表现

镁中毒解救方法：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静推

△提高基础心率

*植入临时起搏器，维持心率70-90bpm

*异丙肾上腺素

指证：明确继发性LQT导致TdP，且有心动过缓，临时起搏不能立即执行

用法：2-20μg/(kg·min)静脉泵入，维持心率70-90bpm

△补钾

使用硫酸镁时必须补钾，维持血钾4.5-5.0mmol/L

△电复律

电复律不宜作为首选，只有在药物治疗无效和发作持续时间过长，出现血流动力学障碍时才考虑应用低能量电复律。

3

室扑、室颤

立即给予胸外按压、人工通气，尽快电除颤；

肾上腺素1mg静脉注射，每3-5min重复一次；

胺碘酮第一剂300mg静脉注射（第3轮CPR给），第二剂150mg静脉注射（第5轮CPR给），只给两剂。

4

逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）

△药物

*普罗帕酮

用法：70mg 可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，10min内缓慢注射

副作用：恶心、呕吐、头痛、眩晕、直立性低血压、房室传导阻滞

*胺碘酮

用法：首剂150mg，可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，时间＞10min；继之600mg+5%葡萄糖溶液38ml，5ml/h（1mg/min）泵入，6h后减半

副作用：低血压、心动过缓、甲状腺功能异常、肺纤维化

△电复律

伴有严重血流动力学障碍（低血压、心绞痛、心衰、意识障碍）者，首选同步直流电复律，首次能量推荐双向波100J。

△射频消融

5

房颤伴预激

△药物

*胺碘酮

用法：首剂150mg，可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，时间＞10min；继之600mg+5%葡萄糖溶液38ml，5ml/h（1mg/min）泵入，6h后减半

副作用：低血压、心动过缓、甲状腺功能异常、肺纤维化

*普罗帕酮

用法：70mg 可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，10min内缓慢注射

副作用：恶心、呕吐、头痛、眩晕、直立性低血压、房室传导阻滞

△电复律

伴有严重血流动力学障碍（低血压、心绞痛、心衰、意识障碍）者，首选同步直流电复律，首次能量推荐双向波100-200J。

△射频消融

作者： 北京协和医院急诊科优秀住院医 宗良