『一个有使命的头条号』
慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症是临床常见病之一、其病因、病理比较复杂。近30 年来，中医临床多认为以肾虚为主，或者认为在肾虚的基础上，兼夹湿热或血瘀或气滞等，但其治疗都离不开补肾或滋养或强阳或填补等。笔者50 多年的临床体会，认为慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症等绝非单纯肾虚，切勿以补肾为主。回忆20 世纪30 年代，自己多偏于治风水，祛湿邪；20 世纪40年代总以补中利水，以通阳为主；20 世纪50 年代，辨证多从六味、八味入手，成功率太少。20 世纪60 年代以后，改用了清化湿热，活血化瘀的方法，比较成功。20 世纪70 年代曾治疗40 余例慢性肾炎和肾病综合征患者，基本痊愈。20 世纪80 年代以治疗尿毒症为主，尿素氮35.7mmol/L 以上的病人从每周透析2~3 次改为1 次，或停透析、停激素。全用中医中药治疗，疗效比较满意。今将自己的初步体会与同道共勉。
一、中西医对肾脏的不同认识
中医认为，肾内藏有元阴元阳，为水火之脏、其经脉络膀胱，与膀胱经互为表里，肾藏精，为人体生长、发育生殖之源，为生命活动之根，故称为先天之本。肾主五液，以维持体内水液的平衡，肾主骨、生髓，以使骨坚齿固，脑充髓增，精力充沛。现代医学所论的肾脏是泌尿系统的一个器官，它参与尿液的形成。并调节体内水液代谢，维持电解质的平衡，同时具有内分泌的功能，由于肾素的影响和肾上旁腺的关系与血压升高有密切关系。因此，比较中西医对肾的不同认识，可以认为，西医肾的功能只是相当于中医肾的全部功能的一部分，不能简单地认为中西医对肾的认识是一样的。事实上，中医认识的肾的功能很多，包括的内容复杂，因此，产生的病也绝非简单地以虚实论之，必须从脉、舌、色、症上综合考虑。
二、肾虚与肾炎的证治有异
中医的肾虚可通过肾阴、肾阳、肾精、脑、髓、骨等方面表现出来，性功能减退，反映出肾的气、精、阴、阳的亏损，故表现腰酸、腿软、阳痿早泄、遗精、脱肛等，从诊断上看，是脉沉弱、沉迟、虚软，舌淡肥胖，苔白滑润，质淡有齿痕，盗汗畏冷，大便溏稀，喜温喜暖。总之，全是一派虚损不足之象。现代医学对肾炎的认识，主要认为是双侧肾小球发生炎症性改变，本质上是免疫功能低下性疾病，有急性和慢性之分，从诊断上看，尿中有蛋白、管型、红白细胞、上皮细胞等的出现，或血中肌酐、尿素氮升高。感染途径具有多样性，可由上呼吸道感染而下行，也可由尿路感染而上行引起。如何辨证肾炎的临床表现是决定肾炎疗效的关键。
经过50 余年的临床体会，我认为慢性肾炎直至发展到尿毒症阶段，临床上大都表现脉多弦、细、滑、数，沉取尤甚，舌红质绛，心烦急躁，大便干结，伴有神疲乏力，或舌淡滑润，时有下肢浮肿，纳谷不香等，如果囿于成见，不能详审细参，单纯注重舌淡滑润，下肢浮肿，纳谷不香等症状，加上一般认为肾炎病是肾虚，就可能轻易辨为脾肾阳虚而投以八味丸之属，这就等于抱薪救火，病无愈期。
脉沉主里病，沉脉又是气脉，也是水邪蕴蓄之脉，沉濡或沉软，濡软主湿浊痰饮，在肾炎之中诊为沉濡之脉，反映出痰饮湿滞蓄积中焦，或湿滞下焦，按之弦细滑数，弦主肝郁，滑数主痰火郁热，细主阴伤，因此，重按仍有弦细滑数之感，实质上反映肝郁痰火内蕴不解，结合舌绛干红起刺，心烦梦多，大便干结，可以诊断为内有郁热，湿阻气机，周身气血流行不畅，经脉失和，而见神疲腰痛，湿郁于内，气机受阻，肠腑传导失常，故见大便稀溏，此便溏绝非脾虚、肾虚，不可以按虚证论治，此乃湿郁之象。
因此，不能将湿郁和肾虚混为一谈。
总之，辨证着眼于热郁于内、湿郁不化，这种湿热混合，谁多谁少，哪为主哪为次，是错综复杂而非单纯的。
我在《文魁脉学》中谈及辨证肾炎的经验，导论中载有“治疗慢性肾炎，不知从何时开始，专一补肾，用药不外六味、八味、左归、右归……”这种思想就是补下元，温命门，这究竟能否解决肾脏的炎症？一般认为久病数年，阳气必虚，又有浮肿不退，故用益气补中，填补下元，以参、芪、桂、附，再则二仙汤等。绍琴每诊此证，脉多细、小、弦、数，急躁，夜寐不安，大便干结。
《文魁脉学》论相兼脉象指出：“沉兼迟，沉迟而按之略有急意者，脉象貌似里寒而实属实象，此乃热郁不解，或痰浊互阻气机，治之当开郁化痰。明明热郁阴分，何以舍脉去补下元、温命门？临床凡遇此等脉证者，每用甘寒育阴，少佐活血通络等法，收效甚捷。”这说明总从印象出发，就难以做到辨证论治。久病虽有阳虚的一面，在临床用药时必须从脉、舌、色、症这些客观检查为依据，切不可凭想象从事。
由于慢性肾炎最显著的症状多是水肿，根据《内经》“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”等原则及《金匮要略》明确指出的“诸水肿者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。加之后世有八味、六味温补命门等，概言之，不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。
韩一斋先生（清宫御医）治水肿以攻水为先，水肿不显著者，投以五皮饮；水肿较显著者常投商陆、甘遂炭之属，疗效不尽人意。瞿文楼先生（御医）常按风水论治，用疏风利水。汪逢春先生（北京四大名医之一）治浮肿，取风胜湿之意，以风药发汗，且以淡渗之品利尿，疗效亦不显著。先生们皆学有渊源，全是临床大家，可谓临床高手，他们的治疗为何效不显著？结合他们的经验，不断探索，曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便诸法，药如八味、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤，结果病人病情每况愈下。
从诸老的治疗经验，及我50 年探索研究肾炎治疗的过程可以看出，大都没有跳出肾炎水肿就是肾虚的思想。
因此，水肿疏风利水，或温补滋阴，没有在辨证上下功夫，反而在药味上穷追不舍，企望专方专药而包治肾炎这种思想指导下的科研，疗效一般都不尽如人意。
20 世纪70 年代，我抛弃旧说，深研细究，详诊细参，在辨证论治基础上，细心分析错综复杂的症状，总结出一整套辨证方法，疗效显著。目前不仅对慢性肾炎，而且对尿毒症的治疗，也有一定的疗效。
在辨证上，强调脉、舌、色、症相结合，分析复杂的矛盾，脉濡软，腰酸周身疲乏，舌苔白腻，此为湿郁气机不畅，心烦梦多，小溲短赤，此都是热郁于内；舌绛且干，尖部起刺，此为热郁营分而阴分又伤；舌胖质淡而尖部红绛，此为热郁湿阻等，如此复杂多端，绝非单纯肾虚一途，必须强调辨证。热郁者清透，湿阻者芳化，热郁阴伤者，一方面宣透，另一方面注意甘寒养阴。湿热内蕴下焦，日久波及血分，注重清化湿热，凉血化瘀。乱用温补无疑是抱薪救火。
医案举例
慢性肾小球肾炎
例1 邢某，女，38岁，1993年6 月7 日初诊。
［现病史］腰痛半年有余。经某医院尿常规多次检查，尿蛋白阳性持续不降，确诊为慢性肾小球肾炎。西医建议激素治疗，患者惧而未服。后就诊于某中医，令服六味地黄丸3 个月，尿蛋白增加为（++），腰痛加剧。现夜寐梦多，腰痛不能自支，一身疲乏，舌红苔白而润，诊脉濡滑且数。湿邪阻滞，热郁于内。先用消化湿热，兼以和络方法。
［处方］荆芥6g，防风9g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，茅、芦根各10g，丝瓜络10g，桑枝10g，7 剂。二诊：药后腰痛轻减，精神好转，气力有增。尿常规化验：蛋白（+），白细胞1~2 个/HP，舌红苔白，脉象濡滑，仍用前法进退。
［处方］荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，茅、芦根各10g，焦三仙各10g，丝瓜络10g，桑枝10g，水红花子10g，7 剂。
三诊：腰痛续减，精力日增，每日步行2~3 小时，不觉疲劳。饮食增加，是为佳象，然则仍需慎食为要，不可恣意进食。继用前法。［处方］荆芥6g，防风6g，苏叶（后下）10g，白芷6g，生地榆10g，赤芍10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙各10g，茅、芦根各10g，水红花10g，7 剂。
四诊：近因饮食不慎，食牛肉一块，致病情加重，腰痛复作，夜寐不安，尿蛋白（++），颗粒管型0~2 个。舌红苔白根厚，脉象滑数。再以疏调三焦方法。
［处方］荆芥6g，防风6g，苏叶10g，独活10g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄1g，7 剂。
五诊：药后大便畅行，舌苔渐化，脉象濡软，腰痛渐减，夜寐得安，尿常规化验蛋白（+），颗粒管型消失。病有向愈之望，然饮食寒暖，诸宜小心。
［处方］荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，茅、芦根各10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大腹皮10g，大黄1g，7 剂。上方续服2 周后，尿蛋白转阴，腰痛消失。后以上方为基础加减治疗半年，尿蛋白保持阴性，腰痛未作，精力日增，未再反复。
体会：腰为肾之府。腰痛为慢性肾病的常见症状。过去常常把长期慢性腰痛或腰酸看作是肾虚的特征，用补肾的方法治疗，如六味丸、八味丸之类。这是一种医学认识上的误区。慢性肾病的腰痛绝不是肾虚，而是湿郁热阻滞经络，致络脉不通所致。若用补法，必致加重。本例前医就把肾炎当肾虚，用六味地黄丸治疗3个月致病情加重。赵老根据其脉象濡滑而数，舌红苔白而润，夜寐梦多等征象，辨其为湿阻热郁，用疏风化湿，凉血化瘀通络之方，服之7剂，就收到了明显的效果。在其后的治疗过程中始终以此法加减，终于获得痊愈。可见，慢性肾炎并非肾虚，慢性腰痛也并非全属肾虚。
古人虽有肾主虚之说，并引申为肾无泻法，但其说不过是从肾主生殖发育这一角度去认识的。古人认为，肾藏真阴真阳，为人身先天之本，发育之根，从这个角度认识肾的功能，说肾无实证，只能补不能泻，是可以理解的。但不能把这一理论套用到治疗一切肾病。尤其是现代医学所说的慢性肾炎、慢性肾衰等属于泌尿系统的疾病，其与生殖生长发育等毫无关系。其发病往往与反复感染有关，按照中医的病因与发病的观点，其属于外邪内浸，久留而不去，深入血分，形成血分伏邪，即邪气郁久化热，灼伤络脉，故表现为蛋白尿、血尿等血热妄行之症，或为湿热阻滞经络，作肾虚补之则犯了实实之戒。故凡治肾病者不可不知此慢性肾病非虚之论也。
例2 赵某，男，47岁，1992年6 月5 日初诊。
［现病史］腰痛时作时止，已有数月，未曾在意。近日单位体检，查出尿蛋白阳性。后复查多次均为（+++），经某医院肾穿确诊为慢性肾小球肾炎。给予泼尼松治疗，未服。自觉腰痛加剧，并伴明显疲乏无力。患者形体魁伟，较胖，体重90 公斤，舌红苔黄厚腻。脉象弦滑有力。唇紫且干，大便干结，小溲黄赤。湿热积滞蕴郁胃肠，三焦传导不畅，先用清化湿热，疏利三焦方法，严格忌食高蛋白及辛辣刺激性食物，以防其增重郁热。
［处方］藿香（后下）10g，佩兰（后下）10g，荆芥6g，苏叶（后下）6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙各10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄（后下）3g，7剂。二诊：药后大便较畅，舌苔渐化，夜寐较安，仍觉腰痛，尿常规蛋白减为（+），脉仍弦滑，热郁未清，仍用清化方法，饮食寒暖，诸宜小心，坚持走步锻炼，不可松懈。
［处方］荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄3g，7 剂。
三诊：腰痛渐减、精神体力均有所好转，治疗以来坚持素食，并行锻炼之法，体重已减轻3 公斤，心中不免忐忑。消去多余脂肪而体力有增，此正求之不得，何忧之有？心、肺、肝、肾皆将得益于此。素食与运动锻炼为治疗本病不可缺乏的手段，益将并行，不可稍怠，仍用前法进退。
［处方］荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，赤芍10g，焦三仙各10g，水红花子10g，丝瓜络10g，桑枝10g，大黄3g，7 剂。
四诊：昨日尿常规检验结果，尿蛋白转为阴性。尿沉渣镜检未见异常。腰痛明显减轻，体力续有增强，每日步行2~3 小时不觉劳累。舌红苔白根厚，脉弦滑。郁热日久，仍未尽消，继用清化方法。
［处方］荆芥9g，防风6g，白芷10g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，赤芍10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大黄3g，7 剂。
五诊：腰痛全止，惟活动太过则有酸意。二便如常，食眠均佳。体重下降其速，已减至84 公斤。尿常规检查阴性，舌红苔白，脉象弦滑不数，湿热积滞渐化，仍宜消化余邪。忌口与锻炼仍不可缺也。
［处方］荆芥6g，防风6g，白芷6g，独活6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，茅、芦根各10g，焦三仙各10g，水红花子10g，大黄3g，7 剂。
后依上方加减治疗半年余，尿蛋白始终保持阴性。患者体重下降至70 公斤，较治疗前减轻20 公斤。外形看上去较为瘦削，但精神体力都非常好。停药以后，逐渐恢复正常饮食，体重也逐渐回升，肾炎蛋白尿未见复发。
体会：本案着重说明了控制饮食对于治疗慢性肾炎蛋白尿的重要作用。慢性肾炎的主要病理指标之一是蛋白尿。大量蛋白从尿中流失是治疗中要解决的首要问题。因为大量蛋白流失不仅给患者带来恐慌，而且会造成血浆蛋白降低并由此而诱发水肿。目前，无论现代医学还是传统医学对于蛋白尿都没有特效的解决办法。虽然如此，当时的现代医学对于尿蛋白的辅助治疗措施却十分明确，即鼓励患者大量进食高蛋白食物，以弥补蛋白的流失。这就是所谓“丢蛋白，补蛋白”的饮食原则。那时很长时间里，从医护人员到患者无不遵从这一原则行事。然而临床事实说明，这种大量进食高蛋白食物的方法，不但不能弥补蛋白的流失，相反还会加重蛋白的流失。笔者临床中发现这一问题，并采取反其道而行之的方法取得了成功。早在20世纪60年代初就在临床中发现大量进食蛋白会加重蛋白尿，而低蛋白饮食则有益于控制蛋白尿。从那时起开始临床研究低蛋白饮食配合中药治疗慢性肾炎蛋白尿的新方法。经过近10年的经验积累，到20世纪70年代初就已经形成了治疗慢性肾炎蛋白尿的完整方案，这就是以中药凉血化瘀为主，辅以控制饮食和运动锻炼的方法。其中控制饮食的主要方法就是忌食高蛋白食物，包括动物性蛋白和植物性蛋白。后来又将这一方法概括为慢性肾病当忌食蛋白论。忌食蛋白有助于减轻蛋白尿，有助于肾脏的修复，其机制如下：当慢性肾炎时，肾小球基底膜通透性增加，大分子的蛋白大量通过肾小球基底膜而形成蛋白尿，当大量进食高蛋白食物时，血浆中游离蛋白质增加，通过肾小球基底膜的蛋白剧增，这无疑增加了肾脏的负担，加重了肾小球的损害，阻碍了肾小球的自我修复。相反，减少高蛋白食物的摄入，可有效地减少游离蛋白通过肾小球基底膜的绝对数量，从而大大减轻了肾脏的负担，为肾小球的修复创造了条件，为中药治疗争取到了时机。这就好比一张渔网破损之后，网中之鱼会从渔网的破损处漏掉，要想使网不漏鱼，最好的办法是先补网，把漏洞堵住，才能有效地防止漏鱼。如果不去补网而是采取往网中加鱼的办法，那么无论加多少鱼也仍然会漏掉的。补蛋白就好比是添鱼，禁蛋白就是为了先补网，孰是孰非，不是显而易见的吗？本案的治疗就是一个很好的例证，由于患者能够严格的遵守医嘱，恪守禁食高蛋白的规定，配合正确的中药治疗，很快就控制了尿蛋白的流失。虽然治疗期间，体重下降了20多公斤，但得到的是慢性肾炎的根治。该例患者是一位高级知识分子，通情达理，虽然在治疗期间一度对体重的不断下降产生过忧虑，但经过晓之以理。就欣然接受了这个治疗方案并坚持到底，终获根治。若信心不足，或忍受不了口味之馋，忌口不严，或中途改弦更张，都不免半途而废，功亏一篑。忌食蛋白是治疗慢性肾炎慢性肾衰的法宝之一，故申言之，以备同道指正。
END
联系客服
